Reseña del Artículo: Tos Crónica Inexplicada o Refractaria en Adultos

La tos crónica es un problema de salud común que puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de quienes la padecen. En el artículo "Unexplained or Refractory Chronic Cough in Adults", publicado en el New England Journal of Medicine, Richard S. Irwin, M.D., y J. Mark Madison, M.D., ofrecen una revisión exhaustiva de este tema, centrándose en las causas, diagnósticos y tratamientos para la tos crónica que no responde a las terapias convencionales.

¿De qué trata el artículo?

El artículo aborda la tos crónica inexplicada (aquella en la que no se identifica una causa subyacente después de una evaluación completa) y la tos crónica refractaria (la que persiste a pesar del tratamiento de la condición subyacente). Los autores señalan que, aunque existen guías clínicas detalladas para el manejo de la tos crónica, su implementación completa puede ser un desafío.

Puntos clave del artículo

• Definiciones claras: El artículo define la tos crónica como aquella que dura más de 8 semanas y distingue entre la tos inexplicable y la refractaria.
• Impacto en la calidad de vida: Se destaca el impacto significativo de la tos crónica en la calidad de vida, incluyendo complicaciones psicosociales, funcionales y emocionales, así como el alto costo en atención médica.
• Neuroanatomía: Los autores discuten la neuroanatomía y fisiología del reflejo de la tos, incluyendo el papel del nervio vago y los receptores purinérgicos.
• Fenotipos de la tos crónica: Se exploran los fenotipos de la tos crónica, incluyendo el síndrome de tos-vómito, que sugiere una posible infección por Bordetella pertussis.
• Posibles fallas en el diagnóstico y tratamiento: Se analizan las razones por las que las causas subyacentes de la tos crónica pueden pasar desapercibidas, como evaluaciones incompletas o falta de adherencia a las guías clínicas.
• Tratamientos: Se mencionan opciones de tratamiento como la terapia del habla multimodal y la neuromodulación farmacológica, así como investigaciones en curso sobre inhibidores de la señalización neural.

¿Por qué deberías leer este artículo?

Este artículo es una excelente fuente de información para cualquier persona interesada en la tos crónica, ya sean profesionales de la salud o pacientes. Ofrece una visión completa y actualizada sobre un problema de salud común y a menudo frustrante. Además, destaca la importancia de una evaluación exhaustiva y un enfoque multidisciplinario para el manejo de la tos crónica inexplicada o refractaria.

En conclusión

"Unexplained or Refractory Chronic Cough in Adults" es un artículo valioso que proporciona una visión clara y concisa de la tos crónica desde una perspectiva clínica y científica. Ofrece información esencial para mejorar el diagnóstico y tratamiento de esta condición, lo que puede conducir a una mejor calidad de vida para los pacientes afectados.

 Unexplained or Refractory Chronic Cough in Adults 

 n engl j med 392;12 nejm.org March 27, 2025 1203 

 Tos crónica inexplicable o refractaria en adultos 

 Compendio 

 La tos crónica es un síntoma común que puede ser causado por varias condiciones, como el síndrome de vías respiratorias superiores, asma, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), y bronquitis eosinofílica no asmática.

 La tos se clasifica en aguda (menos de 3 semanas), subaguda (3 a 8 semanas), y crónica (más de 8 semanas). La tos crónica inexplicada ocurre cuando no se identifica una causa después de una evaluación completa, mientras que la tos crónica refractaria persiste a pesar del tratamiento de la condición subyacente. 

 El mecanismo neural de la tos involucra el nervio vago y puede ser modulado por el cerebro. La hipersensibilidad a la tos es un concepto que ha sido útil para entender la tos crónica inexplicada o refractaria, aunque no siempre es un predictor de respuesta al tratamiento. 

Las opciones de tratamiento incluyen terapia del habla multimodal y neuromodulación farmacológica.

 Cuestionario  (El artículo en 25 preguntas) 

 1. ¿Cuánto tiempo debe durar una tos para ser considerada crónica?  Más de 8 semanas. 

 2. ¿Cuáles son las principales causas de tos crónica en adultos?  Síndrome de vías respiratorias superiores, asma, ERGE, y bronquitis eosinofílica no asmática. 

 3. ¿Qué es tos crónica inexplicada?  Ocurre cuando no se identifica una causa después de una evaluación completa.

 4. ¿Qué es tos crónica refractaria? Persiste a pesar del tratamiento de la condición subyacente.

 5. ¿Cuál es el papel del nervio vago en la tos?  El nervio vago media el reflejo de la tos. 

 6. ¿Qué es hipersensibilidad a la tos?  Un concepto que describe una mayor sensibilidad a los estímulos que desencadenan la tos. 

 7. ¿Por qué las mujeres buscan más atención médica por tos crónica que los hombres?  Debido a una mayor sensibilidad del reflejo de la tos y efectos en la calidad de vida.

 8. ¿Cuál es el impacto de la tos crónica en la calidad de vida?  Puede causar complicaciones psicosociales y físicas significativas. 

 9. ¿Qué es el síndrome de hipersensibilidad a la tos?  Un trastorno neuropático que puede causar tos persistente. 

 10. ¿Qué tipo de terapias se utilizan para tratar la tos crónica inexplicada o refractaria?  Terapia del habla multimodal y neuromodulación farmacológica. 

 11. ¿Qué es el purinérgico antagonista gefapixant?  Un fármaco que fue estudiado para tratar la tos crónica, pero no fue aprobado por la FDA. 

 12. ¿Por qué la tos crónica puede ser difícil de diagnosticar?  Debido a la complejidad de las causas y la necesidad de una evaluación completa. 

 13. ¿Cuál es el papel de los receptores P2X3 en la tos?  Estos receptores son activados por ATP y participan en el reflejo de la tos.

 14. ¿Qué es el núcleo del tracto solitario? o Una región del tronco del encéfalo donde terminan las aferencias vagales que median el reflejo de la tos. 

 15. ¿Cómo se clasifica la tos según su duración?  Aguda (menos de 3 semanas), subaguda (3 a 8 semanas), y crónica (más de 8 semanas).

 16. ¿Cuál es el efecto de la tos en la salud mental?  Puede causar ansiedad y depresión reactiva. 

 17. ¿Por qué es importante referir a los pacientes con tos crónica a una clínica especializada? Para asegurar una evaluación completa y tratamiento adecuado. 

 18. ¿Qué es la tos-vómito?  Un síntoma asociado con infecciones como la pertussis. 

9. ¿Cuál es la prevalencia de tos crónica en la población general?  Varía entre el 2% y el 4.9%. 

 20. ¿Por qué la tos crónica puede ser costosa en términos de atención médica?  Debido a la complejidad del diagnóstico y tratamiento.

 21. ¿Qué es la bronquitis eosinofílica no asmática?  Una causa común de tos crónica caracterizada por inflamación eosinofílica en los bronquios. 

 22. ¿Cómo se diagnostica la tos crónica inexplicada?  Después de una evaluación completa sin identificar una causa subyacente. 

 23. ¿Qué es la neuromodulación farmacológica en el tratamiento de la tos? o Involucra el uso de medicamentos para alterar la señalización neural que causa la tos. 

 24. ¿Cuál es el papel de la terapia del habla en el tratamiento de la tos crónica?  Ayuda a reducir la frecuencia y severidad de la tos mediante técnicas de respiración y vocalización. 

 25. ¿Por qué la tos crónica puede afectar la vida diaria de las personas?  Debido a los síntomas físicos y psicológicos asociados, como incontinencia urinaria y ansiedad.

 Las principales causas de la tos crónica no explicada pueden ser difíciles de identificar, ya que a menudo se deben a una combinación de factores o a condiciones subyacentes que no siempre son evidentes.

 Sin embargo, algunas de las causas más comunes de tos crónica que pueden no ser inmediatamente identificadas incluyen:

 1. Secreción postnasal persistente: A menudo asociada con rinosinusitis crónicas, puede ser difícil de diagnosticar si no hay otros síntomas nasales prominentes. 

 2. Reflujo gastroesofágico (ERGE): Puede causar irritación crónica sin síntomas gastrointestinales típicos, lo que dificulta su diagnóstico. 

 3. Asma: Especialmente el tipo conocido como "asma tusígena", donde la tos es el síntoma principal y puede no estar acompañada de sibilancias. 

 4. Medicamentos: Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) pueden causar tos crónica en algunas personas, pero esto puede no ser inmediatamente reconocido. 

 5. Irritantes ambientales: La exposición a contaminantes, humo del tabaco o productos perfumados puede ser una causa persistente pero no siempre identificada. 

 6. Infecciones pulmonares no comunes: Como infecciones micóticas o por micobacterias no tuberculosas, que pueden ser difíciles de diagnosticar. 

 Para abordar la tos crónica no explicada, es crucial realizar una evaluación completa que incluya pruebas diagnósticas y, si es necesario, referir al paciente a un especialista.

 La tos crónica se clasifica en tres categorías principales basadas en su causa y respuesta al tratamiento: tos crónica explicada y no refractaria, tos crónica explicada pero refractaria, y tos crónica inexplicada. 

A continuación, se explican estos tipos: 

 1. Tos crónica explicada y no refractaria:  Definición: Esta categoría incluye tos crónica causada por condiciones bien identificadas como el síndrome de vías respiratorias superiores, asma, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), y bronquitis eosinofílica no asmática.  Características: La tos responde bien al tratamiento dirigido a la condición subyacente. Por ejemplo, si la causa es asma, el tratamiento con broncodilatadores y corticosteroides inhalados puede aliviar la tos.

 2. Tos crónica explicada pero refractaria:  Definición: Ocurre cuando se identifica una causa subyacente para la tos crónica, pero la tos persiste a pesar del tratamiento adecuado para esa condición. o Características: A pesar de que se ha identificado la causa, el tratamiento no es efectivo para eliminar la tos. Esto puede deberse a la complejidad de la condición o a la necesidad de ajustes en el tratamiento. 

 3. Tos crónica inexplicada:  Definición: Se diagnostica cuando, después de una evaluación completa según las guías clínicas, no se identifica una causa subyacente para la tos crónica.  Características: La tos no responde a tratamientos empíricos y no se ha encontrado una causa clara. A menudo se asocia con hipersensibilidad a la tos, donde los pacientes pueden tener una mayor sensibilidad a estímulos que desencadenan la tos. 

 En algunos casos, también se menciona la tos crónica inexplicada refractaria, que combina elementos de las dos últimas categorías: no se ha identificado una causa clara y no responde a tratamientos empíricos1. Sí, existen diferencias en la prevalencia de la tos crónica entre diferentes regiones o países. 

 Estas variaciones pueden deberse a varios factores, incluyendo hábitos de vida, contaminación ambiental, y exposición a irritantes como el tabaco. 

A continuación, se presentan algunos puntos clave sobre estas diferencias:

 1. Prevalencia global: La prevalencia de tos crónica varía significativamente a nivel mundial. Según un metaanálisis, la prevalencia global es aproximadamente del 9.6%, aunque puede ser mayor en Oceanía y Europa (alrededor del 15%) y menor en Asia y África (alrededor del 3%). 

 2. Factores ambientales y de estilo de vida: La exposición a contaminantes ambientales, el tabaquismo y otros factores de estilo de vida pueden influir en la prevalencia de tos crónica. Por ejemplo, regiones con mayor urbanización y contaminación tienden a tener una mayor prevalencia. 

 3. Diferencias geográficas: La prevalencia de tos crónica es mayor en Europa y Estados Unidos, mientras que es menor en Asia y África. Esto podría estar relacionado con diferencias en los hábitos de vida y la contaminación ambiental1. 

 4. Influencia del género: Las mujeres son más propensas a desarrollar tos crónica que los hombres, lo que podría influir en las diferencias regionales si hay variaciones en la distribución de género o en los factores de riesgo específicos para mujeres en diferentes regiones. 

 5. Acceso a la atención médica: La capacidad para diagnosticar y tratar la tos crónica también puede variar entre regiones, lo que podría afectar la percepción de su prevalencia. En áreas con menos acceso a la atención médica, la tos crónica podría ser menos diagnosticada o reportada2

. En resumen, las diferencias en la prevalencia de tos crónica entre regiones se deben a una combinación de factores ambientales, de estilo de vida, y de acceso a la atención médica. 

 De acuerdo con el artículo  el síndrome de tos-vómito tiene una alta especificidad para sugerir la fase paroxística de una infección por Bordetella pertussis en adultos. Sin embargo, el artículo también señala que la infección real suele terminar antes de que la duración de la tos exceda las 8 semanas. 

 El síndrome de tos-vómito, también conocido como tos emetizante, es más comúnmente asociado con la tos ferina o pertussis, causada por la bacteria Bordetella pertussis. Sin embargo, otras infecciones respiratorias como la bronquitis y la neumonía también pueden causar tos emetizante4 Además de Bordetella pertussis, otros agentes infecciosos que pueden causar síntomas similares al síndrome coqueluchoide incluyen: • Bordetella parapertussis: Similar a B. pertussis, pero generalmente causa un cuadro clínico menos severo3. • Mycoplasma pneumoniae: Un agente común en infecciones respiratorias atípicas. • Chlamydophila pneumoniae: Otro agente que puede causar infecciones respiratorias. • Virus sincitial respiratorio (VSR), adenovirus, virus parainfluenza, y otros virus respiratorios también pueden estar involucrados3

. Estos agentes pueden causar un síndrome coqueluchoide o tosferinoso, que se caracteriza por episodios intensos de tos, aunque no siempre están asociados con vómitos. El síndrome de tos-vómito, a menudo asociado con la tos ferina o pertussis, es un cuadro clínico que requiere un enfoque terapéutico específico. 

A continuación, se presentan los tratamientos más efectivos para este síndrome: 

 1. Antibióticos: Los antibióticos son efectivos para tratar la tos ferina, especialmente si se administran temprano en el curso de la enfermedad. Medicamentos como la eritromicina, claritromicina o azitromicina (Zithromax) son comunes para este propósito

Estos antibióticos no solo ayudan a acelerar la recuperación, sino que también reducen la transmisibilidad de la enfermedad. 

 2. Manejo de síntomas: Dado que los episodios de tos pueden ser intensos y acompañarse de vómitos, es crucial mantener una buena hidratación y nutrición. Se recomienda alimentación en pequeñas cantidades y frecuentes, así como líquidos intravenosos si los vómitos son frecuentes. 

 3. Sedación: En algunos casos, especialmente en niños pequeños, puede ser necesaria la sedación para aliviar el malestar asociado con los episodios de tos intensos. 

 4. Evitar antitusígenos y expectorantes: En la tos ferina, no se recomienda el uso de antitusígenos o expectorantes, ya que no son efectivos para aliviar la tos y pueden interferir con la eliminación de secreciones 

5. Aislamiento: Para prevenir la propagación de la enfermedad, es importante aislar a los pacientes infectados, especialmente en entornos donde hay personas vulnerables como bebés o personas con sistemas inmunitarios debilitados

. En resumen, el tratamiento del síndrome de tos-vómito se centra en el uso de antibióticos para controlar la infección subyacente y en el manejo de los síntomas para mejorar la calidad de vida del paciente.

 ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA EN PEDIATRÍA

La Academia Americana de Pediatría y posteriormente la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica  establecieron  que la alimentación complementaria debe considerarse como la introducción de otros alimentos y líquidos diferentes a la leche materna y a las fórmulas lácteas infantiles, con el fin de llenar las brechas de energía y nutrientes, que éstas no son capaces de proporcionar.

La palabra ablactación actualmente no es reconocida por el diccionario de la Real Academia Española. Etimológicamente proviene del latín “ablactātio”, que significa destete, término que actualmente se encuentra en desuso, ya que este proceso no implica una supresión de la leche materna o de las fórmulas lácteas infantiles.

El niño durante su etapa de crecimiento y desarrollo adquiere y desenvuelve un sin número de habilidades, al mismo tiempo que incrementan sus requerimientos energéticos y nutricionales, por lo que la alimentación exclusiva con leche humana o artificial no puede ser igual en estas etapas de la edad pediátrica.

 Entre los objetivos que se persiguen con la introducción de la alimentación complementaria están:

1. Promover un adecuado crecimiento y desarrollo neurológico, cognitivo, del tracto digestivo y el sistema neuromuscular.

 2. Proveer nutrientes que son insuficientes en la leche materna, tales como: hierro, zinc, selenio, vitamina D.

3. Enseñar al niño a distinguir sabores, colores, texturas y temperaturas diferentes, así como a fomentar la aceptación de nuevos alimentos.

4. Promover y desarrollar hábitos de alimentación saludable.

5. Favorecer el desarrollo psicosocial, y la interrelación correcta entre padres e hijos.

 6. Conducir a la integración de la dieta familiar.

7. Promover una alimentación complementaria que permita prevenir factores de riesgo para alergias, obesidad, desnutrición, hipertensión arterial, síndrome metabólico, entre otras

La edad ideal para el inicio de la alimentación complementaria ha sido tema de interés y de controversia para los diferentes organismos que regulan el manejo nutricional en pediatría y han surgido diferentes opiniones al respecto.

Desde 2001 la Organización Mundial de la Salud recomendó iniciar la alimentación complementaria a partir de los seis meses de vida, ya que la leche materna constituye un factor protector frente a la morbimortalidad infantil en los países en desarrollo.

 Las recomendaciones de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica del 2008, señalan que el inicio de la alimentación complementaria no debe ser ni antes de las 17 semanas ni después de las 26 semanas de vida, tanto en los niños amamantados, como en los que reciben fórmulas lácteas infantiles o lactancia mixta.

 Con fines prácticos, el inicio de la alimentación complementaria puede recomendarse a partir, y no antes, de los cuatro meses en quienes estemos seguros de garantizar que los alimentos nuevos en la dieta satisfagan los requerimientos energéticos, y no debe diferirse más allá de los 6 meses en ningún paciente.

¿Qué puede suceder si iniciamos la alimentación complementaria antes de los  4 meses o después de los 6 meses de vida de nuestro bebé?

Esquema que detalla las complicaciones que pueden presentarse en un paciente con introducción temprana (antes de los 4 meses de edad), y tardía (después de los 6 meses de edad) de la alimentación complementaria

Esquema que relaciona la adquisición de los hitos del neurodesarrollo con el tipo de consistencia de los alimentos que un niño entre 0 y 12 meses es capaz de ingerir.

¿Hasta qué edad se puede continuar la lactancia materna?

La lactancia materna debe acompañar la alimentación complementaria hasta los dos años y debe ser administrada a demanda, debido a que durante este periodo sólo una parte de los requerimientos calóricos totales del niño son cubiertos por la alimentación complementaria.

 La lactancia materna puede aportar más de la mitad de los requerimientos energéticos totales en un niño entre 6 y 12 meses de edad, y continúa aportando nutrientes adecuados, junto con los alimentos complementarios; por lo tanto, el objetivo fundamental de la alimentación complementaria en esta etapa es poner en contacto y entrenar al niño con los alimentos que posteriormente lo van a acompañar a lo largo de su vida.

Posteriormente, entre 12 y 24 meses de edad, la alimentación complementaria cubrirá más de la mitad de los requerimientos energéticos totales del niño; sin embargo, la lactancia materna continuará cubriendo hasta un tercio de los requerimientos de energía del niño, además de otros nutrientes de elevada calidad.

Se recomienda experimentar la introducción de alimentos con diversas combinaciones, sabores y texturas para animarlos a comer. La aceptación de algún alimento nuevo sólo se conoce después de al menos 3 a 5 intentos de ofrecérselo; si es rechazado nuevamente, se sugiere suspenderlo para ofrecerlo otra vez más adelante, igual o con otra presentación.

El niño debe tener su propio plato, de manera que el cuidador pueda saber si el niño está recibiendo suficiente comida. Para alimentar al niño se puede emplear una cuchara, o las manos limpias; dependiendo de la cultura. El utensilio debe ser el apropiado para la edad del niño.

La consistencia más apropiada de la comida del lactante o niño pequeño, depende de la edad y del desarrollo neuromuscular. Al inicio de los seis meses, el lactante puede comer alimentos sólidos o semisólidos, en forma de puré o aplastados. A la edad de ocho meses, la mayoría de los lactantes puede comer alimentos sólidos triturados. A los 12 meses, la mayoría de los niños pueden comer los mismos alimentos consumidos por el resto de la familia

Si existen las condiciones adecuadas se debe iniciar la alimentación complementaria a los cuatro meses de edad, y nunca más allá de los 6 meses. Se recomienda iniciar con la introducción de un alimento nuevo cada 2 a 3 días, y en caso de que no acepta se debe intentar nuevamente en 7 días (realizar por lo menos 5 intentos).

** Evidencia reciente sugiere que no se deben retrasar los alimentos alergénicos, sin embargo en la actualidad no se ha llegado a un consenso en esta medida y se sugiere en guías actuales el retraso en caso familiares con alérgicos a dicho alimento.

 

                       ¿Cuáles alimentos no son recomendados?

Se recomienda no introducir la leche de vaca entera hasta los 12 meses, por el riesgo de inducir anemia ferropénica debido a su bajo contenido en hierro y a su relación con micro sangrados intestinales y anemia.

No se debe añadir sal ni azúcar en la preparación de los alimentos para lactantes durante el primer año de vida, pues ambos componentes se encuentran en cantidades suficientes de for[1]ma natural en la dieta. Tampoco se deben dar edulcorantes porque refuerzan la preferencia innata por los sabores dulces y suponen un riesgo añadido de caries dentales y obesidad.

La miel de abeja no procesada puede contener esporas de Clostridium botulinum, lo cual, sumado al déficit de ácido gástrico del lactante, facilitaría el desarrollo de botulismo.

Hay que evitar las bebidas excitantes, como café, té o infusiones (específicamente a base de anís), ya que contienen alcaloides que producen cólico y además carecen de valor energético. Las bebidas carbonatadas como los jugos artificiales, gaseosas y refrescos tampoco se recomiendan, porque disminuyen la absorción del calcio, proveen altas cantidades de energía, carecen de valor nutrimental pueden disminuir el apetito y la aceptación de otros nutrientes.

No se recomiendan los alimentos con soya porque su contenido de fitatos interfiere con la absorción del hierro y otros nutrimentos, además de favorecer el depósito de aluminio.

No deben darse embutidos  antes del año de edad por su elevado contenido de sodio, nitritos y grasas saturadas. Después del año se aconseja en cantidades mínimas supervisadas.

Las nueces, cacahuates, maíz (palomitas de maíz), uvas pasas, entre otros, son alimentos peligrosos para los niños por debajo de los cuatro años de edad, debido a que el tamaño de estos condiciona riesgo de broncoaspiración y la probabilidad de que sean introducidos en las fosas nasales u oídos por curiosidad.Sin embargo, este tipo de alimentos pueden darse molidos o machacados y mezclarse con el resto de la dieta de forma segura.

                ¿Y si los padres son veganos o vegetarianos?

En los niños menores de 2 años existe controversia acerca de si deben recibir o no dietas vegetarianas estrictas, por el insuficiente aporte de energía, y el riesgo de carencias nutricionales de vitaminas, principalmente de vitamina B12, riboflavina y vitamina D, proteínas animales y minerales (hierro, zinc, calcio). 

Estas deficiencias pueden dar lugar a malnutrición proteico-calórica, raquitismo, anemia ferropénica, anemia megaloblástica y retraso del crecimiento y del desarrollo psicomotor en los lactantes, y se ven compensadas cuando la dieta incluye lácteos (lactovegetariana) o leche y huevos (ovolactovegetariana), ya que proporcionan proteínas de alto valor biológico, calcio y vitaminas D y del grupo B.

 Los lactantes amamantados por madres con dieta vegetariana estricta pueden requerir suplementos de vitaminas D y, especialmente, B12, hierro y calcio.

¿Y qué dice la Organización mundial de la salud (OMS) acerca de la alimentación de lactantes y niños pequeños?

Datos y cifras

• De acuerdo con la Convención sobre los Derechos del Niño, todos los lactantes y niños tienen derecho a una buena nutrición.
• Un 45% de las defunciones de niños se asocia a la desnutrición.
• 52 millones de niños menores de 5 años presentan emaciación, 17 millones padecen emaciación grave, y 155 millones sufren retraso del crecimiento, mientras que 41 millones tienen sobrepeso o son obesos.
• Aproximadamente un 40% de los lactantes de 0 a 6 meses se alimentan exclusivamente con leche materna.
• Son pocos los niños que reciben alimentación complementaria segura y adecuada desde el punto de vista nutricional; en muchos países, menos de un cuarto de los niños de 6 a 23 meses cumplen los criterios de diversidad de la dieta y frecuencia de las comidas apropiados para su edad.
• Si todos los niños de 0 a 23 meses estuvieran amamantados de forma óptima, cada año se les podría salvar la vida a más de 820 000 niños de menos de 5 años. La lactancia materna mejora el coeficiente intelectual y la asistencia a la escuela, además de asociarse a mayores ingresos en la vida adulta
• La mejora del desarrollo infantil y la reducción de los costos sanitarios gracias a la lactancia materna generan beneficios económicos para las familias y también para los países.

Alimentación complementaria

Alrededor de los seis meses, las necesidades de energía y nutrientes del lactante empiezan a ser superiores a lo que puede aportar la leche materna, por lo que se hace necesaria la introducción de una alimentación complementaria. A esa edad el niño también está suficientemente desarrollado para recibir otros alimentos. Si no se introducen alimentos complementarios alrededor de los seis meses o si son administrados de forma inadecuada, el crecimiento del niño puede verse afectado. Los principios rectores de una alimentación complementaria apropiada son:

• Seguir con la lactancia materna a demanda, con tomas frecuentes, hasta los dos años o más.
• Ofrecer una alimentación que responda a las necesidades del niño (por ejemplo, darles de comer a los lactantes y ayudar a comer a los niños mayores; darles de comer lenta y pacientemente, alentándolos a que coman, pero sin forzarlos; hablarles mientras tanto, y mantener el contacto visual).
• Mantener una buena higiene y manipular los alimentos adecuadamente.
• Empezar a los seis meses con pequeñas cantidades de alimentos y aumentarlas gradualmente a medida que el niño va creciendo.
• Aumentar gradualmente la consistencia y variedad de los alimentos.
• Aumentar el número de comidas: dos a tres al día para los lactantes de 6 a 8 meses, y tres a cuatro al día para los de 9 a 23 meses, con uno o dos refrigerios adicionales si fuera necesario.
• Ofrecer alimentos variados y ricos en nutrientes.
• Utilizar alimentos complementarios enriquecidos o suplementos de vitaminas y minerales si fuera necesario.
• Durante las enfermedades, aumentar la ingesta de líquidos, incluida la leche materna, y ofrecerles alimentos blandos y favoritos.

 

 

Hitos del desarrollo

La tabla muestra cómo participan los logros del desarrollo neurológico que se relacionan con la adquisición de la capacidad para recibir AC. Se muestran logros importantes del lactante durante esta etapa de la vida y que permiten el manejo progresivo de sus habilidades en relación a la alimentación; por ejemplo, la edad/estado de maduración adecuado para utilizar silla para alimentación, para facilitar la manipulación manual del alimento y para facilitar el uso de cubiertos.

Con respecto a la conducta del alimentador en presencia de respuestas selectivas de agrado y desagrado, y el establecimiento de la relación alimentaria entre el lactante y el alimentador, debemos señalar ˜ los siguientes conceptos:

1) Debe haber división de tareas: el niño˜ decide ‘‘cuánto’’ comer y los padres dictan ‘‘qué’’, ‘‘cuándo’’ y ‘‘cómo’’.

2) El cuidador debe ingerir el alimento que desagrada al niño, “lo que mejora su disposición a probarlo”.

3) El niño˜ debe comer acompañado.

4) Los cuidadores deben ver y probar el alimento para mejorar la aceptación.

5) Se debe exponer el alimento de ocho-15 veces para una mejor aceptación.

6) Un mayor control de los cuidadores (presionar, controlar y restringir), tiene consecuencias negativas sobre la conducta del lactante.

 7) La duración de los tiempos de comida depende de la autoregulación del niño˜ y del entorno y vínculo padre-hijo. 8) Los padres influyen en los hábitos alimentarios del lactante, y no solo el pool genético.

 

Fuente:

Acta Pediatr Mex. 2017 may;38(3):182-201 .

www.who.int     Alimentación del lactante y del niño pequeño (who.int)

Romero-Velarde E, et al. Consenso para las prácticas de alimentación complementaria en lactantes sanos. Bol Med Hosp Infant Mex. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.bmhimx.2016.06.007

Lecturas recomendadas: Breastfeeding (thelancet.com)

 

Dr. César de Lara Martínez

Médico Familiar IMSS/UANL

Heroico Colegio Militar 127 Colonia del Prado Monterrey Nuevo León. México

 

Últimas recomendaciones sobre el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención cardiovascular primaria

 Últimas recomendaciones sobre el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención cardiovascular primaria

La Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) publicó una declaración de recomendación final sobre el uso de ácido acetilsalicílico (aspirina) para prevenir enfermedades cardiovasculares.

La declaración desaconseja comenzar con ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en personas de edad igual o mayor a 60 años.

Para las personas de edades entre 40 a 59 años, la comisión sugiere que ácido acetilsalicílico podría considerarse en aquellos con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (riesgo a 10 años de 10% o más), pero que la decisión debe ser individualizada.

Asimismo, señala que en el grupo de edad de 40 a 59 años, la evidencia indica que el beneficio neto del uso de ácido acetilsalicílico es pequeño y que las personas que no tienen un mayor riesgo de sangrado tienen más probabilidades de beneficiarse.

Agrega que estas recomendaciones solo se aplican a las personas que no tienen antecedentes de enfermedad cardiovascular y que aún no están tomando ácido acetilsalicílico diariamente

.

El grupo de trabajo concluye que existe evidencia adecuada de que ácido acetilsalicílico en dosis bajas tiene un pequeño beneficio para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares (infarto de miocardio no fatal e ictus) en adultos de edad igual o mayor a 40 años que no tienen antecedentes de enfermedad cardiovascular pero tienen un mayor riesgo cardiovascular.

La evidencia muestra que la magnitud absoluta del beneficio aumenta con el aumento del riesgo cardiovascular a 10 años y que la magnitud de los beneficios de por vida es mayor cuando ácido acetilsalicílico se inicia a una edad más temprana.

Pero agrega que también hay evidencia adecuada de que el uso de ácido acetilsalicílico en adultos aumenta el riesgo de hemorragia gastrointestinal, hemorragia intracraneal e ictus hemorrágico. 

La comisión determinó que la magnitud de los daños es pequeña en general, pero aumenta en los grupos de mayor edad, particularmente en adultos mayores de 60 años.

Para los pacientes que son elegibles y eligen comenzar a tomar ácido acetilsalicílico, los beneficios se reducen con el avance de la edad, y los datos sugieren que los médicos y los pacientes deberían considerar dejar de usar ácido acetilsalicílico alrededor de los 75 años, advierte la declaración.

También dice que la evidencia no está clara si el uso de ácido acetilsalicílico reduce el riesgo de incidencia o mortalidad por cáncer de colon y recto.

.

"Para los adultos de 40 a 59 años con un riesgo pronosticado de enfermedad cardiovascular superior a 10%, parece haber un beneficio neto al tomar ácido acetilsalicílico, pero este beneficio neto es relativamente pequeño y variará con otros factores, como la magnitud de la enfermedad cardiovascular y riesgo de sangrado. Las personas deben hablar con su médico sobre estos factores y si deben tomar ácido acetilsalicílico o no", añadió.   

 

Sugiere que para las muchas personas que tienen un riesgo de sangrado promedio, la preferencia personal puede entrar en juego. "En el grupo de edad de 40 a 59 años, los beneficios y daños de ácido acetilsalicílico están bastante bien equilibrados. Para la persona promedio, creemos que puede haber un pequeño beneficio neto, pero esto es lo suficientemente pequeño como para que también se considere la preferencia personal".

 

En un editorial que acompaña a la publicación de la declaración del Grupo de Trabajo en JAMA, Dr. Allan S. Brett, profesor clínico de medicina interna en la Facultad de Medicina de la Universidad de Colorado, en Aurora, Estados Unidos, explica que las recomendaciones de la comisión sobre el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares han cambiado numerosas veces en los últimos 30 años, con la última actualización en 2016 reduciendo la población elegible.

En la nueva declaración de recomendación, "el péndulo se ha alejado aún más de la profilaxis con ácido acetilsalicílico para la prevención primaria: la guía no recomienda ácido acetilsalicílico preventivo de manera sistemática para nadie", señala el Dr. Brett.

Señala que un avance importante entre la versión de 2016 y la actual fue la publicación en 2018 de tres grandes ensayos clínicos aleatorios controlados con placebo de prevención primaria con ácido acetilsalicílico: ARRIVE, ASPREE y ASCEND, que en conjunto "ponen en duda el beneficio neto de la profilaxis en la práctica actual de ácido acetilsalicílico".

 

Cuando se le preguntó cómo deberían los médicos "individualizar" la decisión sobre el uso de ácido acetilsalicílico en el grupo de edad de 40 a 59 años con mayor riesgo cardiovascular, el Dr. Brett sugiere que algunos pacientes tendrán una filosofía general de atención médica de "no me recete medicamentos a menos que haya pruebas sólidas que lo respalden", mientras que otros pueden favorecer las intervenciones preventivas incluso en casos límite.

No obstante, señala que muchos pacientes no tienen preferencias generales fuertes y, a menudo, le piden a un médico de confianza que decida por ellos. "Para tales pacientes, el mejor enfoque es que los médicos conozcan los datos sobre la prevención primaria con ácido acetilsalicílico. Leer atentamente la nueva guía de la Comisión de Servicios Preventivos de Estados Unidos y su revisión de evidencia complementaria, y familiarizarse con los 3 ensayos más recientes sobre ácido acetilsalicílico, es una buena manera de prepararse para estos encuentros clínicos", concluye.

 La visión de un cardiólogo

Comentando la declaración del Grupo de Trabajo para theheart.org | Medscape Cardiology, el Dr. Andrew Freeman, cardiólogo de National Jewish Health, en Denver, Estados Unidos, señaló que las sociedades de cardiología ya están haciendo recomendaciones similares sobre el uso de ácido acetilsalicílico en la prevención primaria. "Las guías de prevención del American College of Cardiology han estado dando consejos similares durante un par de años. Las sociedades profesionales tardan algunos años en ponerse al día", dijo.

"En los últimos años, se ha hecho evidente que el beneficio de ácido acetilsalicílico no es realmente muy positivo hasta que el paciente ha tenido un evento cardiovascular. En la prevención primaria, no se vuelve beneficioso a menos que tengan un riesgo bastante alto de presentar un evento", señaló el Dr. Freeman.

"En general, la mayoría de los cardiólogos ahora le dicen a la gente que, a pesar de lo que les hayan dicho en el pasado, no necesitan tomar ácido acetilsalicílico a menos que hayan tenido un evento cardiovascular", agregó. "Nuestra comprensión ha cambiado a lo largo de los años y el peso de la evidencia ahora ha quedado claro de que el riesgo de hemorragia no es insignificante".

El Dr. Freeman estuvo de acuerdo con la toma de decisiones compartida recomendada para los pacientes en el grupo de edad de 40 a 59 años. "Si un paciente está particularmente preocupado por los antecedentes familiares de enfermedad cardíaca, tomar ácido acetilsalicílico puede tener sentido, pero para la mayoría de las personas que no han tenido un evento cardiovascular, el beneficio neto es muy bajo y disminuye con la edad a medida que aumenta el riesgo de sangrado", concluyó.

  REFERENCIAS

 

1.    US Preventive Services Task Force. Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2022;327(16):1577-1584. doi:10.1001/jama.2022.4983. Fuente

2.    Guirguis-Blake JM, Evans CV, Perdue LA, Bean SI y Senger CA. Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2022;327(16):1585-1597. doi:10.1001/jama.2022.3337. Fuente

3.    Dehmer SP, O’Keefe LR, Evans CV, Guirguis-Blake JM, y cols. Aspirin Use to Prevent Cardiovascular Disease and Colorectal Cancer Updated Modeling Study for the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2022;327(16):1598-1607. doi:10.1001/jama.2022.3385. Fuente

4.    Jin J. Use of Aspirin to Prevent Cardiovascular Disease. JAMA. 2022;327(16):1624. doi:10.1001/jama.2022.5564. Fuente

5.    Brett AS. Should Patients Take Aspirin for Primary Cardiovascular Prevention? Updated Recommendations From the US Preventive Services Task Force. JAMA. 2022;327(16):1552-1554. doi:10.1001/jama.2022.2460. Fuente

 

 

 

TELEMEDICINA

Telemedicina: Cómo visitar a tu médico en línea

Telemedicina: Cómo visitar a tu médico en línea

Las consultas por video pueden ayudarte a recibir la atención médica que necesitas, sin salir de casa, durante la pandemia de COVID-19. A continuación explicamos cómo saber si una visita en línea es lo mejor para ti.

Escrito por el personal de Mayo Clinic

La pandemia de la enfermedad del coronavirus 2019 (COVID-19) ha cambiado la manera en que la gente se encuentra con sus amigos, familiares, y colegas. También está cambiando la manera en que la gente recibe atención médica. En todos estos casos, la tecnología crea conexiones significativas.

Quizás tengas un dispositivo móvil, como un teléfono digitalizado o una tableta. O tal vez tengas una computadora portátil o una de escritorio. Con el dispositivo correcto y una conexión de internet confiable, tal vez puedas visitar a tu médico en línea desde tu casa gracias al aumento de los servicios de telemedicina basados en video.

Las visitas de telemedicina pueden atender una variedad de necesidades de salud, incluyendo:

·         Atención de urgencia, con la COVID-19 .

·         Atención rápida para un diagnóstico inmediato de afecciones como infecciones en los senos paranasales o sarpullidos

·         Atención primaria, incluyendo administración de medicamentos

·         Atención prenatal

·         Asesoramiento psicológico

·         Control de la diabetes

·         Consultas con especialistas

Muchas personas reportan haber tenido una experiencia positiva con las visitas en línea. El factor de la conveniencia se aprecia mucho. No es necesario ir en automóvil ni buscar una niñera. No tienes que cambiarte la ropa cómoda de casa.

Mucha gente también dice que una consulta en tiempo real puede ser tan efectiva como una visita en el consultorio. Además, cuando es necesario mantener distancia física durante la pandemia de la COVID-19, las visitas para atención médica por video ofrecen una forma de acceso oportuno y sin salir de casa.

Todo es parte del movimiento de telemedicina

Aun antes de la pandemia de la COVID-19, la tecnología de video ayudó a los médicos a conectarse con gente en áreas rurales. Más de la mitad de los hospitales y centros médicos en Estados Unidos ahora usan alguna forma de telemedicina. Se espera que este índice crecerá con el tiempo en forma sustancial.

Repaso rápido de definiciones: Telemedicina es un término general que incluye cualquier servicio relacionado con la salud en que se use tecnología de teléfono y de video, incluyendo educación y administración en medicina. La telemedicina se refiere a los servicios clínicos como las visitas en línea con un doctor.

La tecnología permite que los expertos en medicina en centros más grandes revisen los resultados de exámenes y tengan consultas sobre planes de tratamiento con doctores en comunidades o centros más pequeños, que pueden estar muy lejos. Esto permite que los médicos traten a personas que normalmente no tendrían acceso a este nivel de atención experta.

Telecardiología — usar telemedicina para tratar a las personas con enfermedades cardíacas — es un ejemplo. Los datos clínicos y los resultados de los exámenes de detección por imágenes se pueden enviar a especialistas que están en centros muy alejados, así que no hay necesidad de viajar. Para tratar a las personas con un accidente cerebrovascular a distancia, los especialistas en los principales centros médicos pueden usar telemedicina para accidentes cerebrovasculares para interpretar los exámenes por imágenes y recomendar planes para tratamiento rápidamente.

¿Podría funcionar para ti una visita en línea con tu proveedor de atención médica?

Una visita en línea o consulta telefónica puede funcionar bien cuando tienes preguntas sobre enfermedades de menor importancia, como dolor de garganta, sarpullidos, o torceduras leves. También es una manera efectiva de hablar sobre un problema médico nuevo o ya existente hasta que puedan volver a verse en persona.

Comenzar con una visita en línea para problemas que no son una emergencia puede ayudarles a ti y a tu médico a decidir cuáles son los próximos pasos. A veces una consulta en línea es todo lo que se necesita. Pero los próximos pasos pueden ser una visita a la clínica para pruebas de seguimiento o un examen físico.

Algunos problemas de salud requieren atención en persona desde el principio. En caso de dolor abdominal, un hueso roto, o un posible ataque cardíaco, necesitas que tu médico te haga una evaluación en persona. Quizás también necesites análisis de laboratorio y en algunos casos atención de emergencia.

Si estás considerando una visita en línea, habla con el personal de la clínica para saber cuáles son tus opciones. Por ejemplo, antes de tu cita en línea tendrás que asegurarte de tener en casa toda la tecnología que necesites. Y siempre debes buscar atención de emergencia cuando la necesites.

Las visitas en línea o por teléfono, ¿están cubiertas por el seguro de salud?

Cada plan de salud es diferente. Algunos cubren solo las visitas de atención médica por video, y otros cubren tanto las visitas por video como las citas por teléfono. Muchos todavía están trabajando para expandir el acceso a diferentes formas de telemedicina. Llama a tu compañía de seguros si tienes preguntas o si no estás seguro si estos servicios están cubiertos.

En Estados Unidos, una declaración de emergencia hecha durante la pandemia de la COVID-19 eximió la telemedicina de muchas de las restricciones. Así que ahora más personas con Medicare y Medicaid pueden usar estos servicios.

Las visitas en línea con el doctor, ¿son seguras?

Los centros médicos usan estrictas medidas de privacidad para proteger a la gente en línea. De hecho, las mismas normas de privacidad se aplican a las visitas virtuales y a las visitas en persona.

Los programas de seguridad para computadoras mantienen privada la información personal de salud. Un proceso, llamado cifrado, bloquea el acceso al video y a la actividad de compartir la pantalla. Las claves y las reuniones por invitación agregan más capas de protección.

¿Necesitas una cita para una visita por video con tu médico?

Algunas compañías y sistemas de salud ofrecen servicios en línea para terapia psicológica o para atención médica de urgencia que no requieren una cita. Quizás tu clínica ofrezca estos servicios bajo demanda, o sean parte de tu plan de seguros de salud. O tal vez puedas tener acceso a ellos por medio de una compañía privada. Después de crear una cuenta, esperas que te atienda el primer médico que esté disponible.

Las clínicas para atención a pacientes ambulatorios, por otro lado, programan visitas por video de la misma manera en que lo hacen para las visitas en persona. Quizás este sea el caso con tu proveedor de atención médica. Lee la información para pacientes de tu clínica en línea, o llama a la clínica para informarte más sobre tus opciones y qué datos necesitas para tu cita.

Cuando sea el momento de tu visita, te darán instrucciones sobre cómo tener acceso al sistema para visitas por video de la clínica para conectarte.

Cómo prepararte para una cita médica en línea

De la misma manera que con una visita en persona a tu equipo de atención médica, aprovecharás más cada minuto si planeas con anticipación.

·         Con tiempo, antes de tu cita médica, sigue las instrucciones de la organización para copiar los programas para computadora que necesites.

·         Revisa la cámara y asegúrate de que tu dispositivo tenga parlantes que funcionan y un micrófono o auriculares.

·         Si usas un dispositivo móvil, como un teléfono digitalizado o una tableta, encuentra un área en tu casa donde haya conectividad Wi-Fi o para móviles. Asegúrate de tener la batería cargada antes de empezar tu cita.

·         Busca un espacio tranquilo en casa donde no haya interrupciones.

·         Pon la cámara de tu dispositivo al nivel de los ojos para que sea más fácil para el médico verte y hablarte.

·         Déjale saber al médico si hay otra persona en la habitación durante tu cita. Está bien que haya alguien más allí para ayudarte a recordar la conversación.

Como con cualquier cita médica, prepárate para hablar sobre la razón para la visita, incluso cualquier síntoma nuevo o que haya cambiado. Ten tu lista de medicamentos y suplementos a mano.

Luego de tu visita de telemedicina, repasa lo que oíste anotando los puntos más importantes mientras tienes la información fresca en la mente. Asegúrate de hacer seguimiento de acuerdo a lo que te pida tu médico. El seguimiento quizás incluya otra cita médica virtual o una visita en persona para análisis de laboratorio, pruebas por imágenes, o un examen físico.

Haz siempre seguimiento con tu médico si cualquier cosa cambia, como síntomas que empeoran, o si tienes alguna pregunta. Pregunta cuál es la mejor manera de ponerte en contacto con el médico. Estos días hay email a la clínica, opciones para servicios en línea para pacientes, o visitas en línea — muchas formas de estar en contacto con tu equipo de atención médica. 

REFERENCIAS

1.     Express Care Online. Mayo Clinic. https://www.healthtradition.com/wp-content/uploads/2017/02/ExpressCareOnline-HT.pdf. Accessed May 3, 2020.

2.     Batsis JA, et al. Effectiveness of ambulatory telemedicine care in older adults: A systematic review. The American Geriatics Society. 2019; doi:10.111/jgs.15959.

3.    . Kane-Gill SL, et al. Expansion of telemedicine services: Telepharmacy, telestroke, teledialysis, tele-emergency medicine. Critical Care Clinics. 2019; doi:10.1016/j.ccc2019.02.007.

4.     Medicare telehealth frequently asked questions. Centers for Medicare & Medicaid Services. https://edit.cms.gov/files/document/medicare-telehealth-frequently-asked-questions-faqs-31720.pdf. Accessed April 14, 2020.

5.     COVID-19 telehealth toolkit. National Consortium of Telehealth Resource Centers. https://www.telehealthresourcecenter.org/resource-documents/. Accessed April 15, 2020.

6.     Your questions about telemedicine answered. American Medical Association. https://www.ama-assn.org/practice-management/digital/your-questions-about-telemedicine-answered. Accessed April 14, 2020.

7.     What is telehealth? How is telehealth different from telemedicine? HealthIT.gov. https://www.healthit.gov/faq/what-telehealth-how-telehealth-different-telemedicine. Accessed April 21, 2020.

8.     Donelan K, et al. Patient and clinician experiences with telehealth for patient follow-up care. The American Journal of Managed Care. January 2019; https://www.ajmc.com/journals/issue/2019/2019-vol25-n1/patient-and-clinician-experiences-with-telehealth-for-patient-followup-care. Accessed April 20, 2020.

9.     Orlando JF, et al. Systematic review of patient and caregivers' satisfaction with telehealth videoconferencing as a mode of service delivery in managing patients' health. PLOS One. 2019; doi:10.1371/journal.pone.0221848.

1      Mertin Z. 6 tips for making the most of your video appointment. Mayo Clinic. https://www.mayoclinichealthsystem.org/hometown-health/featured-topic/6-tips-for-making-the-most-of-your-video-appointment. Accessed April 23, 2020.

1.    FAQ: Video appointments and your security. Mayo Clinic. https://www.mayoclinichealthsystem.org/hometown-health/featured-topic/faq-video-appointments-and-your-security. Accessed April 27, 2020.

1    Brumm MR (expert opinion). Mayo Clinic. April 27, 2020.