¿Cuál es la utilidad del Antígeno prostático específico en la detección del Cáncer de próstata?
Una pregunta con muchas respuestas. Para poder contestar esta pregunta veamos que han publicado los expertos
En el año 2001 la Secretaría de Salud en México ,dentro de su Programa Nacional de Salud, editó el
Programa de Acción: Cáncer de Próstata en el cual se publicó el siguiente texto:
Antígeno
Prostático Específico (APE) para la detección temprana del cáncer de próstata
Es el examen más
importante, es una glicoproteína que sólo se produce en la próstata por
glándulas y conductos
y su función es la licuefacción del coagulo seminal, permite detectar
precozmente el cáncer.
Es importante saber
que un gramo de adenoma prostático produce 0.3 ng/ml (nanogramos) de antígeno,
mientras que un gramo de cáncer produce 3 ng/ml de antígeno. El valor normal de
antígeno prostático va de 0 a 4 ng/ml. En clínica es importante, además de
reconocer un valor absoluto anormalmente alto, pedir exámenes seriados para
cuantificar la velocidad de crecimiento anual. Dado que se considera anormal un
aumento de más de 1 ng/ml por año y, en este caso, también es imperioso
estudiar a este paciente. Existe una fracción de antígeno prostático libre que
permite distinguir si el aumento del antígeno es debido a un adenoma o a un
cáncer. Si el procentaje de antígeno libre es superior a un
25% lo más probable
es que sea un adenoma, en cambio si es menor a 10% en general es un cáncer; este
examen permite realizar menos biopsias. Si encontramos un antígeno prostático
>50ng/ml es cáncer con metástasis a distancia. Se ha visto que un antígeno
prostático elevado con una próstata chica tiene peor pronóstico. En la
prostatitis aguda también aumenta el antígeno prostático, pero obviamente hay fiebre,
dolor a la palpación de la próstata, lo cual no orienta a cáncer.
Todas las
enfermedades prostáticas pueden elevar los niveles de APE, incluyendo:
adenocarcinoma de próstata, hiperplasia prostática benigna, biopsia de
próstata, prostatectomía transuretral, retención urinaria aguda y la
prostatitis aguda. El examen digital rectal no presenta un efecto importante
sobre el nivel de APE, pero la eyaculación puede causar una elevación transitoria
menor de 1ng/dl. Por lo que presenta muchos falsos positivos con respecto a la
detección del cáncer de próstata.
La biopsia de
próstata se considera como "el estándar de oro" pero generalmente se
realiza luego de constatar anormalidades en el tacto rectal o elevación del
APE, por lo que la sensibilidad del método está sobrestimada.
Para la detección
del cáncer de próstata, se ha determinado que el valor de corte del APE es de
4.0 ng/dl. Con este valor la sensibilidad y especificidad del método varia según
la edad y los factores de riesgo como raza negra e historia familiar de cáncer
de próstata
Se ha determinado
que en hombres con examen rectal normal y de acuerdo a los niveles de APE, la probabilidad
de presentar cáncer es de 12-23% con APE de 2.5-4.0 ng/dl; 25% con APE de
4.1-10.0ng/dl; y >50% con APE >10 ng/dl. Con base en estos datos, se debe
tener la precaución de informar correctamente al paciente debido a que si
presenta APE >4.0 ng/dl y biopsia negativa, puede conducir a un estado de
ansiedad crónico, o "APEdinia".
Debido a la baja
especificidad de la determinación de APE, se ha intentado combinar con el
resultado de la medición del volumen y densidad prostática (especialmente zona
de transición) por ultrasonografía no siendo útil por las dificultades técnicas
y logísticas.
También se ha propuesto
utilizar rangos según la edad, pero ha sido criticado debido a que también se
tiene que tener en cuenta en valores bajos la variación anual (variación
>0.75 ng/dl es sugestivo de cáncer prostático).
Se sugiere realizar
determinaciones anuales de APE, pero debido al crecimiento lento del cáncer de próstata
podría hacerse a intervalos de 2 años. Presenta beneficios sólo cuando se lo
realiza desde los 40-45 años de edad y hasta los 75 años, o hasta los 65 años
si presentó determinación persistentemente bajas (entre 0.5 y 1.0 ng/dl).
Existen diferencias
entre las recomendaciones entre las diferentes sociedades científicas sobre el beneficio
del tamizaje del cáncer de próstata, pero en general se asume que el APE
detecta en forma temprana el cáncer de próstata en la mayoría de los casos,
aunque no existan grandes estudios, bien diseñados y aleatorizados que lo
avalen.
Con base a los
datos disponibles, los hombres de 50 a 75 años deberían realizarse pruebas de
APE , la edad puede ser menor en sujetos con factores de riesgo y mayor en aquellos
con buen estado general de salud. Siempre se debe discutir con el paciente con
respecto a los riesgos y beneficios de la prueba,que incluya los siguientes
puntos:
_ Posibilidad
de que el cáncer de próstata sea diagnosticado.
_ Posibilidad
de resultados falsos positivos y negativos.
_ Ansiedad
relacionada con una prueba positiva.
_ Tener
en cuenta que no existe evidencia que avale que el tamizaje reduce el riesgo de
muerte por cáncer de próstata.
La determinación de
APE es un avance muy importante de la última década, siendo actualmente una herramienta
en el diagnóstico y control terapéutico del cáncer de próstata. Es discutida su
utilidad en la detección temprana del cáncer de próstata, por lo que hasta que se
disponga de mayor evidencia, debemos seguir las recomendaciones de las
principales sociedades científicas.
El tejido
prostático hiperplásico o afectado de procesos inflamatorios puede inducir a
falsos positivos, por ello se han introducido nuevas valoraciones del APE: la
densidad del APE que es el volumen prostático ecográfico/valor del APE (cuando
es mayor de 0.15 se recomienda biopsia de próstata) y la velocidad del APE o
aumento anual del APE mayor de 0.75 ng/ml, que haría aconsejable la biopsia.
Programa de Acción: Cáncer de Próstata
Primera
edición Programa Nacional de Salud 2001-2006
Secretaría
de Salud. Subsecretaría de Prevención y Protección de la Salud
En el año 2009 la Revista Mexicana de Urología en su Editorial publicó lo siguiente:
Desde el año 1979 en que salió por primera vez el antígeno prostático
específico (APE) como un nuevo y prometedor método de apoyo diagnóstico de cáncer
de próstata, su impacto hizo que este estudio, con el tiempo, se
sobredimensionara en sus alcances y beneficios. En algunos lugares y por muchos
médicos, incluso, se le consideró como
un estudio de certeza
para cáncer prostático.
Lejos de serlo, llegó a confundir a la
sociedad y no sólo eso, muchos de los hombres creyeron que se habían escapado
del tormentoso examen digitorrectal. Uno de los pocos estudios clínicos
controlado y aleatorizado, que comparó a un grupo a quienes se practicó prostatectomía
radical como estrategia terapéutica y a otro con vigilancia controlada, mostró
una diferencia estadística muy pequeña. En este estudio, como lo menciona el
Dr. Michael J. Barry, se tendrían que realizar 18 prostatectomías radicales
para prevenir apenas una muerte por cáncer de próstata en un lapso de 12 años.
Si el intento de realizar un diagnóstico
precoz con el apoyo de un estudio de laboratorio (en este caso del APE) conduce
a ofrecer un tratamiento curativo como la prostatectomía radical, cuál sería
entonces la bondad en escrutar a una población si el beneficio es muy
bajo. El mismo Dr.
Barry hace comentarios oportunos y congruentes respecto a este tema y, en
particular, sobre el uso del APE en hombres mayores de 75 años
de edad. Si la expectativa
de vida en los mexicanos es de 84 años, es de esperarse entonces, que si se le practica
prostatectomía radical o se deja en vigilancia
controlada, los
resultados tendrían una muy baja o nula ventaja.
El servicio
preventivo de salud, el sistema de salud, investigación y calidad, y un grupo
de expertos de Estados Unidos de América (EUA), concluyeron que es insuficiente
la evidencia actual,
para demostrar el beneficio o daño de realizar el “screening” con APE en
hombres menores de 75 años de edad, pero recomiendan no realizarlo
en hombres mayores de 75 años.
Esto no quiere decir de ninguna
manera que el cáncer de próstata sea insignificante en hombres mayores de 75
años. Por el contrario, debemos dejar claro que la
mayor mortalidad (dos terceras
partes) por cáncer de próstata se registra en varones mayores de esta edad.
Volvamos a la edad de 75 años. Si
tuviera 76, ¿debo considerarme un abandonado de las opciones diagnósticas y
terapéuticas del cáncer prostático? Considero
que NO. De ninguna manera debemos
ver al paciente como un número más en la estadística de los estudios clínicos.
Estaremos atentos a los estudios
clínicos relacionados con el cáncer de próstata que saldrán en los próximos
años (EUA, Europa y Gran Bretaña). Cada uno de ellos con diferentes variables,
pero centrados en la utilidad del APE y la sobrevida del cáncer prostático.
El cáncer de próstata y el APE,
dos tópicos totalmente distintos, estrechamente ligados y sumamente controvertidos.
Cada uno de ellos con diferentes enfoques,
de acuerdo con su naturaleza, en
análisis y en su indicación. Ambos temas permanecerán por mucho tiempo en la
jerga médica, hasta que surja un nuevo estudio de mayor especificidad que
reemplace al APE y a la prostatectomía radical como opción terapéutica.
José Guzmán Esquivel
Coeditor
Revista
Mexicana de Urología
México, D.F.Rev Mex Urol
2009;69(3):87
En el año 2012 esta misma revista publicó en su sección editorial lo siguiente:
La evidencia actual que tenemos de la
utilidad del antígeno prostático específico (APE) en la detección y seguimiento
del cáncer de próstata (CaP), nos muestra claramente sus limitaciones. El uso
del APE para detectar y monitorizar el CaP ha variado en el transcurso
del tiempo. Muchos estudios clínicos han confirmado la utilidad en el sentido
de reducir la mortalidad por esta enfermedad cuando se trata con cirugía
radical, sin embargo, otros concluyen que no mejora la sobrevida cuando se
compara con pacientes a los que sólo
se da vigilancia. Estamos en un tiempo en el cual la controversia ha
surgido desde hace mucho tiempo, pero se ha enfatizado a raíz de algunos
estudios de reciente publicación,
que reportan no encontrar beneficios en pacientes con CaP tratados con prostatectomía
radical en etapas niciales.
Estamos en un punto en el cual la información abundante y en ocasiones
en exceso, del APE y prostatectomía radical, confunde no sólo al urólogo, sino
también
a la población a la cual se dirigen estos estudios, sobre todo cuando el
médico hace que el paciente participe en la toma de decisiones. Muchos dirán
que están de acuerdo en realizar el APE de forma rutinaria, otros los recomendarán
en ciertos estratos de la población. Así
también, muchos estarán a favor de realizar la prostatectomía radical y
otros cuantos no.
El uso rutinario del APE para la detección y seguimiento del CaP ha permitido
una detección precoz de la enfermedad y por consiguiente, un incremento en la
realización de prostatectomías radicales. Catherine M. Tangen publica en
el Journal of Urology en agosto 2012, un artículo donde señala que
después de dar inicio la era del APE, el promedio de sobrevida en pacientes con
CaP, mejora de forma significativa. La
autora
realiza un análisis de tres estudios clínicos fase III en pacientes tratados
con derivación androgénica, dos antes de la era del APE y un estudio cuando el
APE
tenía
su auge.
Haciendo
un ajuste en los factores de riesgo, se tuvo una reducción en el riesgo de
morir de un 22% Explicándolo de
forma objetiva, en el estudio realizado de 1989 a 1994 se tuvo una sobrevida de
33 meses y el estudio más reciente del año 1995 al 2009, se tuvo una sobrevida
de 49 meses. La diferencia es de un año y medio.
¿Qué acaso no hay tratamientos a base de
quimioterapia (QT) o radioterapia (RT), dónde sólo se incrementan apenas unos
cuantos meses de sobrevida y éstos son aprobados y aplicados como herramienta
para tratar el cáncer? Por supuesto, entonces ¿por qué minimizar la sobrevida
que se tiene cuando se emplea el APEcomo escrutinio del CaP y se trata al
paciente de forma oportuna?. Entonces muchos dirán, que el problema es
que el
realizar el APE, llevar al paciente a la biopsia transrectal de próstata y finalizar
con una prostatectomía radical, conduce a un incremento en la morbilidad.
¿Qué
es bueno?, ¿qué es malo?, ¿cuál es la mejor decisión?, ¿se estará haciendo una
mala práctica hacer una cosa u otra? Sin lugar a dudas, la medicina basada en
evidencia puede hacer que grupos de estudio calificados, lleguen a conclusiones
y éstas sean recomendadas
para
poder ofrecer la mejor alternativa al paciente. Haciendo un análisis al respecto,
en el año 2008, Peter T. Scardino publica en Nature/Clinical Practice,
una editorial donde le cuestionaban si los pacientes con CaP de alto riesgo
iban a morir finalmente de la enfermedad, a pesar del tratamiento con
prostatectomía radical.
Él
mismo comentó que de acuerdo a lo publicado por Yossepowitch y colaboradores,2 más
de la mitad de los pacientes considerados de alto riesgo serían curados por la
cirugía sola y que sólo pocos morirían dentro de los primeros 10 años. También
mencionó que el CaP recurriría sólo en uno de cada cuatro hombres, y que dentro
de los primeros 15 años moriría sólo uno de cada ochohombres tratados.
En ese
entonces, Scardino manifestaba que el análisis se había realizado en pacientes
tratados sólo con prostatectomía radical. En el año 2005, Klotz reporta que
pacientes con riesgo bajo e intermedio tenían una sobrevida del 99% a ocho años
de seguimiento, cuando
se
manejaba sólo con vigilancia.
Muchos
estudios se han realizado con el fin de evaluar la necesidad de ser agresivos
desde el momento en que se detecta un CaP en etapas tempranas, o por el contrario
tener sólo vigilancia.
Yéndonos
poco atrás, en mayo del 2011, Bill-Axelson publica en la revista New England
Journal of Medicine un estudio de seguimiento de aproximadamente 13 años,
con una población de 695 hombres. En este estudio se compararon en dos grupos,
a pacientes
con
prostatectomía radical y pacientes con vigilancia.
En el
primero, murieron 166 de 347 y en el segundo grupo, 201 de 348. De esta forma,
en el primero grupo murieron 55 y en el segundo 81 de causa específica (CaP),
concluyendo de esta manera que el número necesario a tratar para prevenir una
muerte es de 15 y
cuando
se es menor de 65 años es de siete, asumiendo de esta manera que la prostatectomía
radical está asociada a una reducción de la tasa de muerte por CaP.
Más
recientemente, Serena Gordon comenta en agosto del 2012 que la última
recomendación de la Preventive Services Task Force, EUA, es que
no hay suficiente
información
disponible y veraz, para recomendar el cribado del CaP con el APE para
cualquier hombre, independientemente de su edad. Ahora bien, no todo el mundo
está de acuerdo con esa recomendación. La Sociedad Americana de Oncología
Clínica aconseja a
los
hombres con una esperanza de vida de más de 10 años que hablen con sus médicos,
acerca de los riesgos y beneficios individuales cuando se realiza el APE.
Por
otro lado, Ian Thompson, director del centro de investigación y tratamiento del
cáncer en San Antonio, Texas, comenta que en estos momentos se están realizando
entre
20 a 50 cirugías para prevenir apenas una muerte.
El New
England Journal of Medicine reporta en agosto del 2012, un trabajo
realizado por el Estudio Aleatorio Europeo para Tamizaje de CaP, donde reporta
una reducción en la mortalidad por CaP de un 29% (similar a lo mencionado anteriormente)
en hombres en los que fueron tamizados con APE. Después resaltan que también este
beneficio es atenuado por la pérdida en la calidad de vida/año, debido a los
efectos posdiagnóstico.
Evelin
AM y colaboradores, investigadores delErasmus Medical Center in Rotterdam de
Países Bajos,comentan en su estudio que por cada 1 000 hombres a los que se les
da seguimiento en su vida entera y se les practica el APE de forma anual desde
los 55 a 69 años de edad, tendrán una reducción de 28% en la mortalidad por
CaP, con nueve muertes menos y 73 años vida ganados en este estrato de
pacientes.
Me
pregunto yo, ¿esto no es suficiente para seguir realizando APE y realizar
prostatectomías radicales?
Por
otro lado, Ethan Basch del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center en New
York, comenta que no está claro que los beneficios de la prueba del APE
sean mayores
que
los perjuicios, pero la evidencia sugiere que los hombres con esperanza de vida
larga se pueden beneficiar de las pruebas, de acuerdo a una recomendación provisional
hecha por la Sociedad Americana de Oncología Clínica publicada en línea, el 16
de julio 2012
por el Journal of Clinical Oncology.
Finalmente,
los autores puntualizan que “debido a que las pruebas no informan claramente
de sus complicaciones y sus alcances, es fundamental en la toma de decisiones
la información oportuna, clara y compartida con cada paciente”.
Retomando
el asunto más polémico, Timothy J. Wilt y colaboradores, del grupo de estudio
(PIVOT) Prostate Cancer Intervention vs Observation Trial,
cuestiona la
utilidad
del APE y la realización de la prostatectomía radical en pacientes con CaP
localizado. Estudio realizado con un seguimiento de 731 hombres
en un
tiempo promedio de 10 años, fueron asignados aleatoriamente en dos grupos, unos
para prostatectomía radical (364) y otros para observación (367). El objetivo
primario
era comparar la mortalidad de ambos grupos por todas las causas, y el segundo
objetivo era comparar la mortalidad por causa específica (CaP).
En el
primer grupo murieron 171 y del segundo grupo 183, con una p de 0.22 (no
mostró diferencia estadísticamente significativa).
No
enfatizan en la estratificación de grupos, pero dejan ver en sus conclusiones
que si reduce la mortalidad de forma significativa en pacientes con APE > de
10 ng/
mL y
posiblemente con CaP riesgo intermedio y alto.
Finalmente,
nos quedamos con una idea clara de cómo debemos actuar ante los pacientes.
Queda claro que no podemos dar una indicación vertical de una recomendación muy
delicada, sobre todo cuando se individualiza cada caso. No creo personalmente
que debamos asumir una actitud radical y decir:
•
Hombres mayores de 75 años no le realicen APE.
•
Hombres con una expectativa menor de 10 años
(cómo
lo vamos a saber), no le realicen prostatectomía
radical.
• Si
es de bajo riesgo tampoco le realicen tratamiento quirúrgico.
Entonces,
¿qué pasa cuando este riesgo se incrementa con el paso del tiempo?
Queda
a criterio muy personal, pero sí bajo las recomendaciones de cada grupo de
estudio calificado en cada país.
No es
lo mismo de ninguna manera las condicionesde los EUA y México, o incluso de los
mismos europeos.
La
idiosincrasia, la economía y los sistemas de salud se diferencian en todas las
entidades, y esto, esto si tiene mucho que ver.
En
nuestro país en particular se tendrá o tendrán que realizar concesos o grupos
de estudio calificados que puedan dar sus recomendaciones de forma específica, y
con sustento científico para poder orientar a los urólogos y oncólogos sobre el
actuar en esta enfermedad.
Dr. José Guzmán-Esquivel
Editor de la Revista Mexicana de Urología
Rev Mex Urol 2012;72(5):217-219
En USA las Guías para
el monitoreo de Cáncer de Próstata han sido editadas por las siguientes organizaciones:
American
Cancer Society (ACS)
National Comprehensive Cancer
Network (NCCN)
American Urological Association (AUA)
U.S. Preventive Services Task Force
(USPSTF)
Las Guías
difieren en sus recomendaciones en relación a sí o no proveer rutinariamente monitoreo de Cáncer de próstata basado en
Antígeno Prostático Específico (PSA); en que grupos de edad y expectativas de vida, y en que intervalos de tiempo practicarlo.
Las guías de monitoreo de Cáncer de próstata
basado en Antígeno Prostático Específico requieren de un proceso de decisión
compartida e informada , y de que esa decisión refleje el entendimiento del
paciente de los posibles beneficios y riesgos .Así mismo debe respetar las preferencias y valores del
paciente.
ACS Guías
para monitoreo
Las guías de
la ACS fueron actualizadas en 2010. La ACS no recomienda monitoreo de rutina en
ningún grupo de edad.
Hombres
asintomáticos con al menos 10 años de
expectativa de vida, deben recibir la oportunidad de decisión informada con su
proveedor de salud; después de recibir información sobre las incertidumbres,
riesgos y beneficios del monitoreo.
NCCN Guías
para monitoreo.
Las guías de
la NCCN para monitoreo de cáncer de próstata fueron revisadas en 2014.; las
guías están basadas en recomendaciones por la mayoría de los miembros del panel
más que en consenso. La NCCN recomienda hacer una historia basal (incluyendo
historia familiar, medicamentos, y alguna historia de monitoreo de próstata y
enfermedad) y examen físico. El clínico debe discutir los riesgos y beneficios
de una prueba basal de APE con el paciente. Y considerar identificar factores de alto riesgo de cáncer
asociados con APE normal.
AUA Guías
para monitoreo
Las
recomendaciones actuales de la AUA revisadas en 2013 .Las guías no recomiendan
monitoreo de rutina para los siguientes grupos:
Cualquier
hombre con expectativa de vida menor a 10-15 años.
Hombres menores
de 40 años.
Hombres
entre 40 y 54 años de edad con riesgo promedio.
Hombres
mayores de 70 años.
Para hombres
de 55 a 69 años de edad, la decisión de practicar monitoreo de APE
debe considerar riesgo –beneficio.
Las guías
fuertemente recomiendan:
--Compartir
el proceso de decisión para hombres de 55-69 años de edad quienes son
considerados para monitoreo de APE y proceder basado en los valores y
preferencias del paciente.
--Un
intervalo de monitoreo de 2 años o más en aquellos hombres que participen en la
toma de decisiones y decidan monitoreo.
USPSTF guías
de monitoreo
Las guías
fueron revisadas en 2012, Recomiendan no practicar monitoreo de cáncer de
próstata basados en APE. En casos en que algún hombre desee monitoreo con APE ,
este debe ser ordenado previa toma de decisión informando los riesgos y
beneficios y tomando en cuenta las preferencias y valores del paciente.
Prostate Cancer Guidelines . Author Bagi RP Jana,MD Medscape
2015
Finalmente para concluir veamos un caso clínico publicado en le revista NEJM en Noviembre de 2011
Monitoreo para Cáncer de Próstata
Un hombre
blanco no hispánico de 50 años de edad acude a una cita como paciente de
primera vez y desea discutir el monitoreo de cáncer de próstata. Él no tiene
historia familiar de cáncer de próstata y no tiene síntomas de vías urinarias
bajas.
¿Qué debemos
recomendar?
Las
decisiones acerca del monitoreo del cáncer de próstata deben basarse en las
preferencias de un paciente informado.
El paciente
debe ser animado a un proceso de toma de decisiones compartido, el cual tome en
cuenta sus valores y preferencias para las potenciales consecuencias de la
prueba de Antígeno prostático específico APE .
Apoyar su toma de decisiones requiere informarlo acerca
de su riesgo de cáncer (el cual es promedio) y educarlo en cuanto a la historia natural del cáncer de próstata a me
nudo indolente, la limitada agudeza del monitoreo y las pruebas diagnósticas, y
los daños y beneficios del tratamiento. Él debe ser informado acerca de la
inconsistente evidencia de los mayores estudios relacionados con la posibilidad
de que el monitoreo disminuya la mortalidad de cáncer de próstata .Aunque los
artículos en los estudios iniciales pueden subestimar el potencial beneficio
del monitoreo con respecto a la mortalidad del cáncer de próstata, el monitoreo
no ha mostrado mejorar la supervivencia global.
Además, el pequeño beneficio en la supervivencia absoluta
enfermedad-específica debe ser
balanceado contra los potenciales daños de sobre diagnósticos y
complicaciones del tratamiento, incluyendo disfunción urinaria, sexual y
colónica. Más aún, el tratamiento óptimo del cáncer de próstata en estadio
temprano es incierto.
n engl
j med 365;21 nejm.org november 24, 2011
