Reseña del Artículo: Tos Crónica Inexplicada o Refractaria en Adultos

La tos crónica es un problema de salud común que puede tener un impacto significativo en la calidad de vida de quienes la padecen. En el artículo "Unexplained or Refractory Chronic Cough in Adults", publicado en el New England Journal of Medicine, Richard S. Irwin, M.D., y J. Mark Madison, M.D., ofrecen una revisión exhaustiva de este tema, centrándose en las causas, diagnósticos y tratamientos para la tos crónica que no responde a las terapias convencionales.

¿De qué trata el artículo?

El artículo aborda la tos crónica inexplicada (aquella en la que no se identifica una causa subyacente después de una evaluación completa) y la tos crónica refractaria (la que persiste a pesar del tratamiento de la condición subyacente). Los autores señalan que, aunque existen guías clínicas detalladas para el manejo de la tos crónica, su implementación completa puede ser un desafío.

Puntos clave del artículo

• Definiciones claras: El artículo define la tos crónica como aquella que dura más de 8 semanas y distingue entre la tos inexplicable y la refractaria.
• Impacto en la calidad de vida: Se destaca el impacto significativo de la tos crónica en la calidad de vida, incluyendo complicaciones psicosociales, funcionales y emocionales, así como el alto costo en atención médica.
• Neuroanatomía: Los autores discuten la neuroanatomía y fisiología del reflejo de la tos, incluyendo el papel del nervio vago y los receptores purinérgicos.
• Fenotipos de la tos crónica: Se exploran los fenotipos de la tos crónica, incluyendo el síndrome de tos-vómito, que sugiere una posible infección por Bordetella pertussis.
• Posibles fallas en el diagnóstico y tratamiento: Se analizan las razones por las que las causas subyacentes de la tos crónica pueden pasar desapercibidas, como evaluaciones incompletas o falta de adherencia a las guías clínicas.
• Tratamientos: Se mencionan opciones de tratamiento como la terapia del habla multimodal y la neuromodulación farmacológica, así como investigaciones en curso sobre inhibidores de la señalización neural.

¿Por qué deberías leer este artículo?

Este artículo es una excelente fuente de información para cualquier persona interesada en la tos crónica, ya sean profesionales de la salud o pacientes. Ofrece una visión completa y actualizada sobre un problema de salud común y a menudo frustrante. Además, destaca la importancia de una evaluación exhaustiva y un enfoque multidisciplinario para el manejo de la tos crónica inexplicada o refractaria.

En conclusión

"Unexplained or Refractory Chronic Cough in Adults" es un artículo valioso que proporciona una visión clara y concisa de la tos crónica desde una perspectiva clínica y científica. Ofrece información esencial para mejorar el diagnóstico y tratamiento de esta condición, lo que puede conducir a una mejor calidad de vida para los pacientes afectados.

 Unexplained or Refractory Chronic Cough in Adults 

 n engl j med 392;12 nejm.org March 27, 2025 1203 

 Tos crónica inexplicable o refractaria en adultos 

 Compendio 

 La tos crónica es un síntoma común que puede ser causado por varias condiciones, como el síndrome de vías respiratorias superiores, asma, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), y bronquitis eosinofílica no asmática.

 La tos se clasifica en aguda (menos de 3 semanas), subaguda (3 a 8 semanas), y crónica (más de 8 semanas). La tos crónica inexplicada ocurre cuando no se identifica una causa después de una evaluación completa, mientras que la tos crónica refractaria persiste a pesar del tratamiento de la condición subyacente. 

 El mecanismo neural de la tos involucra el nervio vago y puede ser modulado por el cerebro. La hipersensibilidad a la tos es un concepto que ha sido útil para entender la tos crónica inexplicada o refractaria, aunque no siempre es un predictor de respuesta al tratamiento. 

Las opciones de tratamiento incluyen terapia del habla multimodal y neuromodulación farmacológica.

 Cuestionario  (El artículo en 25 preguntas) 

 1. ¿Cuánto tiempo debe durar una tos para ser considerada crónica?  Más de 8 semanas. 

 2. ¿Cuáles son las principales causas de tos crónica en adultos?  Síndrome de vías respiratorias superiores, asma, ERGE, y bronquitis eosinofílica no asmática. 

 3. ¿Qué es tos crónica inexplicada?  Ocurre cuando no se identifica una causa después de una evaluación completa.

 4. ¿Qué es tos crónica refractaria? Persiste a pesar del tratamiento de la condición subyacente.

 5. ¿Cuál es el papel del nervio vago en la tos?  El nervio vago media el reflejo de la tos. 

 6. ¿Qué es hipersensibilidad a la tos?  Un concepto que describe una mayor sensibilidad a los estímulos que desencadenan la tos. 

 7. ¿Por qué las mujeres buscan más atención médica por tos crónica que los hombres?  Debido a una mayor sensibilidad del reflejo de la tos y efectos en la calidad de vida.

 8. ¿Cuál es el impacto de la tos crónica en la calidad de vida?  Puede causar complicaciones psicosociales y físicas significativas. 

 9. ¿Qué es el síndrome de hipersensibilidad a la tos?  Un trastorno neuropático que puede causar tos persistente. 

 10. ¿Qué tipo de terapias se utilizan para tratar la tos crónica inexplicada o refractaria?  Terapia del habla multimodal y neuromodulación farmacológica. 

 11. ¿Qué es el purinérgico antagonista gefapixant?  Un fármaco que fue estudiado para tratar la tos crónica, pero no fue aprobado por la FDA. 

 12. ¿Por qué la tos crónica puede ser difícil de diagnosticar?  Debido a la complejidad de las causas y la necesidad de una evaluación completa. 

 13. ¿Cuál es el papel de los receptores P2X3 en la tos?  Estos receptores son activados por ATP y participan en el reflejo de la tos.

 14. ¿Qué es el núcleo del tracto solitario? o Una región del tronco del encéfalo donde terminan las aferencias vagales que median el reflejo de la tos. 

 15. ¿Cómo se clasifica la tos según su duración?  Aguda (menos de 3 semanas), subaguda (3 a 8 semanas), y crónica (más de 8 semanas).

 16. ¿Cuál es el efecto de la tos en la salud mental?  Puede causar ansiedad y depresión reactiva. 

 17. ¿Por qué es importante referir a los pacientes con tos crónica a una clínica especializada? Para asegurar una evaluación completa y tratamiento adecuado. 

 18. ¿Qué es la tos-vómito?  Un síntoma asociado con infecciones como la pertussis. 

9. ¿Cuál es la prevalencia de tos crónica en la población general?  Varía entre el 2% y el 4.9%. 

 20. ¿Por qué la tos crónica puede ser costosa en términos de atención médica?  Debido a la complejidad del diagnóstico y tratamiento.

 21. ¿Qué es la bronquitis eosinofílica no asmática?  Una causa común de tos crónica caracterizada por inflamación eosinofílica en los bronquios. 

 22. ¿Cómo se diagnostica la tos crónica inexplicada?  Después de una evaluación completa sin identificar una causa subyacente. 

 23. ¿Qué es la neuromodulación farmacológica en el tratamiento de la tos? o Involucra el uso de medicamentos para alterar la señalización neural que causa la tos. 

 24. ¿Cuál es el papel de la terapia del habla en el tratamiento de la tos crónica?  Ayuda a reducir la frecuencia y severidad de la tos mediante técnicas de respiración y vocalización. 

 25. ¿Por qué la tos crónica puede afectar la vida diaria de las personas?  Debido a los síntomas físicos y psicológicos asociados, como incontinencia urinaria y ansiedad.

 Las principales causas de la tos crónica no explicada pueden ser difíciles de identificar, ya que a menudo se deben a una combinación de factores o a condiciones subyacentes que no siempre son evidentes.

 Sin embargo, algunas de las causas más comunes de tos crónica que pueden no ser inmediatamente identificadas incluyen:

 1. Secreción postnasal persistente: A menudo asociada con rinosinusitis crónicas, puede ser difícil de diagnosticar si no hay otros síntomas nasales prominentes. 

 2. Reflujo gastroesofágico (ERGE): Puede causar irritación crónica sin síntomas gastrointestinales típicos, lo que dificulta su diagnóstico. 

 3. Asma: Especialmente el tipo conocido como "asma tusígena", donde la tos es el síntoma principal y puede no estar acompañada de sibilancias. 

 4. Medicamentos: Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) pueden causar tos crónica en algunas personas, pero esto puede no ser inmediatamente reconocido. 

 5. Irritantes ambientales: La exposición a contaminantes, humo del tabaco o productos perfumados puede ser una causa persistente pero no siempre identificada. 

 6. Infecciones pulmonares no comunes: Como infecciones micóticas o por micobacterias no tuberculosas, que pueden ser difíciles de diagnosticar. 

 Para abordar la tos crónica no explicada, es crucial realizar una evaluación completa que incluya pruebas diagnósticas y, si es necesario, referir al paciente a un especialista.

 La tos crónica se clasifica en tres categorías principales basadas en su causa y respuesta al tratamiento: tos crónica explicada y no refractaria, tos crónica explicada pero refractaria, y tos crónica inexplicada. 

A continuación, se explican estos tipos: 

 1. Tos crónica explicada y no refractaria:  Definición: Esta categoría incluye tos crónica causada por condiciones bien identificadas como el síndrome de vías respiratorias superiores, asma, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), y bronquitis eosinofílica no asmática.  Características: La tos responde bien al tratamiento dirigido a la condición subyacente. Por ejemplo, si la causa es asma, el tratamiento con broncodilatadores y corticosteroides inhalados puede aliviar la tos.

 2. Tos crónica explicada pero refractaria:  Definición: Ocurre cuando se identifica una causa subyacente para la tos crónica, pero la tos persiste a pesar del tratamiento adecuado para esa condición. o Características: A pesar de que se ha identificado la causa, el tratamiento no es efectivo para eliminar la tos. Esto puede deberse a la complejidad de la condición o a la necesidad de ajustes en el tratamiento. 

 3. Tos crónica inexplicada:  Definición: Se diagnostica cuando, después de una evaluación completa según las guías clínicas, no se identifica una causa subyacente para la tos crónica.  Características: La tos no responde a tratamientos empíricos y no se ha encontrado una causa clara. A menudo se asocia con hipersensibilidad a la tos, donde los pacientes pueden tener una mayor sensibilidad a estímulos que desencadenan la tos. 

 En algunos casos, también se menciona la tos crónica inexplicada refractaria, que combina elementos de las dos últimas categorías: no se ha identificado una causa clara y no responde a tratamientos empíricos1. Sí, existen diferencias en la prevalencia de la tos crónica entre diferentes regiones o países. 

 Estas variaciones pueden deberse a varios factores, incluyendo hábitos de vida, contaminación ambiental, y exposición a irritantes como el tabaco. 

A continuación, se presentan algunos puntos clave sobre estas diferencias:

 1. Prevalencia global: La prevalencia de tos crónica varía significativamente a nivel mundial. Según un metaanálisis, la prevalencia global es aproximadamente del 9.6%, aunque puede ser mayor en Oceanía y Europa (alrededor del 15%) y menor en Asia y África (alrededor del 3%). 

 2. Factores ambientales y de estilo de vida: La exposición a contaminantes ambientales, el tabaquismo y otros factores de estilo de vida pueden influir en la prevalencia de tos crónica. Por ejemplo, regiones con mayor urbanización y contaminación tienden a tener una mayor prevalencia. 

 3. Diferencias geográficas: La prevalencia de tos crónica es mayor en Europa y Estados Unidos, mientras que es menor en Asia y África. Esto podría estar relacionado con diferencias en los hábitos de vida y la contaminación ambiental1. 

 4. Influencia del género: Las mujeres son más propensas a desarrollar tos crónica que los hombres, lo que podría influir en las diferencias regionales si hay variaciones en la distribución de género o en los factores de riesgo específicos para mujeres en diferentes regiones. 

 5. Acceso a la atención médica: La capacidad para diagnosticar y tratar la tos crónica también puede variar entre regiones, lo que podría afectar la percepción de su prevalencia. En áreas con menos acceso a la atención médica, la tos crónica podría ser menos diagnosticada o reportada2

. En resumen, las diferencias en la prevalencia de tos crónica entre regiones se deben a una combinación de factores ambientales, de estilo de vida, y de acceso a la atención médica. 

 De acuerdo con el artículo  el síndrome de tos-vómito tiene una alta especificidad para sugerir la fase paroxística de una infección por Bordetella pertussis en adultos. Sin embargo, el artículo también señala que la infección real suele terminar antes de que la duración de la tos exceda las 8 semanas. 

 El síndrome de tos-vómito, también conocido como tos emetizante, es más comúnmente asociado con la tos ferina o pertussis, causada por la bacteria Bordetella pertussis. Sin embargo, otras infecciones respiratorias como la bronquitis y la neumonía también pueden causar tos emetizante4 Además de Bordetella pertussis, otros agentes infecciosos que pueden causar síntomas similares al síndrome coqueluchoide incluyen: • Bordetella parapertussis: Similar a B. pertussis, pero generalmente causa un cuadro clínico menos severo3. • Mycoplasma pneumoniae: Un agente común en infecciones respiratorias atípicas. • Chlamydophila pneumoniae: Otro agente que puede causar infecciones respiratorias. • Virus sincitial respiratorio (VSR), adenovirus, virus parainfluenza, y otros virus respiratorios también pueden estar involucrados3

. Estos agentes pueden causar un síndrome coqueluchoide o tosferinoso, que se caracteriza por episodios intensos de tos, aunque no siempre están asociados con vómitos. El síndrome de tos-vómito, a menudo asociado con la tos ferina o pertussis, es un cuadro clínico que requiere un enfoque terapéutico específico. 

A continuación, se presentan los tratamientos más efectivos para este síndrome: 

 1. Antibióticos: Los antibióticos son efectivos para tratar la tos ferina, especialmente si se administran temprano en el curso de la enfermedad. Medicamentos como la eritromicina, claritromicina o azitromicina (Zithromax) son comunes para este propósito

Estos antibióticos no solo ayudan a acelerar la recuperación, sino que también reducen la transmisibilidad de la enfermedad. 

 2. Manejo de síntomas: Dado que los episodios de tos pueden ser intensos y acompañarse de vómitos, es crucial mantener una buena hidratación y nutrición. Se recomienda alimentación en pequeñas cantidades y frecuentes, así como líquidos intravenosos si los vómitos son frecuentes. 

 3. Sedación: En algunos casos, especialmente en niños pequeños, puede ser necesaria la sedación para aliviar el malestar asociado con los episodios de tos intensos. 

 4. Evitar antitusígenos y expectorantes: En la tos ferina, no se recomienda el uso de antitusígenos o expectorantes, ya que no son efectivos para aliviar la tos y pueden interferir con la eliminación de secreciones 

5. Aislamiento: Para prevenir la propagación de la enfermedad, es importante aislar a los pacientes infectados, especialmente en entornos donde hay personas vulnerables como bebés o personas con sistemas inmunitarios debilitados

. En resumen, el tratamiento del síndrome de tos-vómito se centra en el uso de antibióticos para controlar la infección subyacente y en el manejo de los síntomas para mejorar la calidad de vida del paciente.