martes, 4 de agosto de 2015

Cáncer de Próstata y Antígeno prostático específico


 
¿Cuál es la utilidad del Antígeno prostático específico en la detección del Cáncer de próstata?
Una pregunta con muchas respuestas. Para poder contestar esta pregunta veamos que han publicado los expertos
 
 
En el año 2001 la Secretaría de Salud en México ,dentro de su Programa Nacional de Salud, editó el Programa de Acción: Cáncer de Próstata en  el cual se publicó el siguiente texto:
 
Antígeno Prostático Específico (APE) para la detección temprana del cáncer de próstata
Es el examen más importante, es una glicoproteína que sólo se produce en la próstata por glándulas y conductos y su función es la licuefacción del coagulo seminal, permite detectar precozmente el cáncer.
 
Es importante saber que un gramo de adenoma prostático produce 0.3 ng/ml (nanogramos) de antígeno, mientras que un gramo de cáncer produce 3 ng/ml de antígeno. El valor normal de antígeno prostático va de 0 a 4 ng/ml. En clínica es importante, además de reconocer un valor absoluto anormalmente alto, pedir exámenes seriados para cuantificar la velocidad de crecimiento anual. Dado que se considera anormal un aumento de más de 1 ng/ml por año y, en este caso, también es imperioso estudiar a este paciente. Existe una fracción de antígeno prostático libre que permite distinguir si el aumento del antígeno es debido a un adenoma o a un cáncer. Si el procentaje de antígeno libre es superior a un
25% lo más probable es que sea un adenoma, en cambio si es menor a 10% en general es un cáncer; este examen permite realizar menos biopsias. Si encontramos un antígeno prostático >50ng/ml es cáncer con metástasis a distancia. Se ha visto que un antígeno prostático elevado con una próstata chica tiene peor pronóstico. En la prostatitis aguda también aumenta el antígeno prostático, pero obviamente hay fiebre, dolor a la palpación de la próstata, lo cual no orienta a cáncer.
 
Todas las enfermedades prostáticas pueden elevar los niveles de APE, incluyendo: adenocarcinoma de próstata, hiperplasia prostática benigna, biopsia de próstata, prostatectomía transuretral, retención urinaria aguda y la prostatitis aguda. El examen digital rectal no presenta un efecto importante sobre el nivel de APE, pero la eyaculación puede causar una elevación transitoria menor de 1ng/dl. Por lo que presenta muchos falsos positivos con respecto a la detección del cáncer de próstata.
 
La biopsia de próstata se considera como "el estándar de oro" pero generalmente se realiza luego de constatar anormalidades en el tacto rectal o elevación del APE, por lo que la sensibilidad del método está sobrestimada.
Para la detección del cáncer de próstata, se ha determinado que el valor de corte del APE es de 4.0 ng/dl. Con este valor la sensibilidad y especificidad del método varia según la edad y los factores de riesgo como raza negra e historia familiar de cáncer de próstata
 
Se ha determinado que en hombres con examen rectal normal y de acuerdo a los niveles de APE, la probabilidad de presentar cáncer es de 12-23% con APE de 2.5-4.0 ng/dl; 25% con APE de 4.1-10.0ng/dl; y >50% con APE >10 ng/dl. Con base en estos datos, se debe tener la precaución de informar correctamente al paciente debido a que si presenta APE >4.0 ng/dl y biopsia negativa, puede conducir a un estado de ansiedad crónico, o "APEdinia".
Debido a la baja especificidad de la determinación de APE, se ha intentado combinar con el resultado de la medición del volumen y densidad prostática (especialmente zona de transición) por ultrasonografía no siendo útil por las dificultades técnicas y logísticas.
 
 
También se ha propuesto utilizar rangos según la edad, pero ha sido criticado debido a que también se tiene que tener en cuenta en valores bajos la variación anual (variación >0.75 ng/dl es sugestivo de cáncer prostático).
Se sugiere realizar determinaciones anuales de APE, pero debido al crecimiento lento del cáncer de próstata podría hacerse a intervalos de 2 años. Presenta beneficios sólo cuando se lo realiza desde los 40-45 años de edad y hasta los 75 años, o hasta los 65 años si presentó determinación persistentemente bajas (entre 0.5 y 1.0 ng/dl).
 
Existen diferencias entre las recomendaciones entre las diferentes sociedades científicas sobre el beneficio del tamizaje del cáncer de próstata, pero en general se asume que el APE detecta en forma temprana el cáncer de próstata en la mayoría de los casos, aunque no existan grandes estudios, bien diseñados y aleatorizados que lo avalen.
 
Con base a los datos disponibles, los hombres de 50 a 75 años deberían realizarse pruebas de APE , la edad puede ser menor en sujetos con factores de riesgo y mayor en aquellos con buen estado general de salud. Siempre se debe discutir con el paciente con respecto a los riesgos y beneficios de la prueba,que incluya los siguientes puntos:
_ Posibilidad de que el cáncer de próstata sea diagnosticado.
_ Posibilidad de resultados falsos positivos y negativos.
_ Ansiedad relacionada con una prueba positiva.
_ Tener en cuenta que no existe evidencia que avale que el tamizaje reduce el riesgo de muerte por cáncer de próstata.
 
La determinación de APE es un avance muy importante de la última década, siendo actualmente una herramienta en el diagnóstico y control terapéutico del cáncer de próstata. Es discutida su utilidad en la detección temprana del cáncer de próstata, por lo que hasta que se disponga de mayor evidencia, debemos seguir las recomendaciones de las principales sociedades científicas.
El tejido prostático hiperplásico o afectado de procesos inflamatorios puede inducir a falsos positivos, por ello se han introducido nuevas valoraciones del APE: la densidad del APE que es el volumen prostático ecográfico/valor del APE (cuando es mayor de 0.15 se recomienda biopsia de próstata) y la velocidad del APE o aumento anual del APE mayor de 0.75 ng/ml, que haría aconsejable la biopsia.
 
Programa de Acción: Cáncer de Próstata
Primera edición  Programa  Nacional de Salud 2001-2006
Secretaría de Salud. Subsecretaría de Prevención y Protección de la Salud

 
 
 En el año 2009 la Revista Mexicana de Urología  en su Editorial publicó lo siguiente:
 
Desde el año 1979 en que salió por primera vez el antígeno prostático específico (APE) como un nuevo y prometedor método de apoyo diagnóstico de cáncer de próstata, su impacto hizo que este estudio, con el tiempo, se sobredimensionara en sus alcances y beneficios. En algunos lugares y por muchos médicos, incluso, se le consideró como

un estudio de certeza para cáncer prostático.

 

 Lejos de serlo, llegó a confundir a la sociedad y no sólo eso, muchos de los hombres creyeron que se habían escapado del tormentoso examen digitorrectal. Uno de los pocos estudios clínicos controlado y aleatorizado, que comparó a un grupo a quienes se practicó prostatectomía radical como estrategia terapéutica y a otro con vigilancia controlada, mostró una diferencia estadística muy pequeña. En este estudio, como lo menciona el Dr. Michael J. Barry, se tendrían que realizar 18 prostatectomías radicales para prevenir apenas una muerte por cáncer de próstata en un lapso de 12 años.

 

 Si el intento de realizar un diagnóstico precoz con el apoyo de un estudio de laboratorio (en este caso del APE) conduce a ofrecer un tratamiento curativo como la prostatectomía radical, cuál sería entonces la bondad en escrutar a una población si el beneficio es muy

bajo. El mismo Dr. Barry hace comentarios oportunos y congruentes respecto a este tema y, en particular, sobre el uso del APE en hombres mayores de 75 años

de edad. Si la expectativa de vida en los mexicanos es de 84 años, es de esperarse entonces, que si se le practica prostatectomía radical o se deja en vigilancia

controlada, los resultados tendrían una muy baja o nula ventaja.

 

El servicio preventivo de salud, el sistema de salud, investigación y calidad, y un grupo de expertos de Estados Unidos de América (EUA), concluyeron que es insuficiente

la evidencia actual, para demostrar el beneficio o daño de realizar el “screening” con APE en hombres menores de 75 años de edad, pero recomiendan no realizarlo

en hombres mayores de 75 años.

 

Esto no quiere decir de ninguna manera que el cáncer de próstata sea insignificante en hombres mayores de 75 años. Por el contrario, debemos dejar claro que la

mayor mortalidad (dos terceras partes) por cáncer de próstata se registra en varones mayores de esta edad.

 

Volvamos a la edad de 75 años. Si tuviera 76, ¿debo considerarme un abandonado de las opciones diagnósticas y terapéuticas del cáncer prostático? Considero

que NO. De ninguna manera debemos ver al paciente como un número más en la estadística de los estudios clínicos.

 

Estaremos atentos a los estudios clínicos relacionados con el cáncer de próstata que saldrán en los próximos años (EUA, Europa y Gran Bretaña). Cada uno de ellos con diferentes variables, pero centrados en la utilidad del APE y la sobrevida del cáncer prostático.

El cáncer de próstata y el APE, dos tópicos totalmente distintos, estrechamente ligados y sumamente controvertidos. Cada uno de ellos con diferentes enfoques,

de acuerdo con su naturaleza, en análisis y en su indicación. Ambos temas permanecerán por mucho tiempo en la jerga médica, hasta que surja un nuevo estudio de mayor especificidad que reemplace al APE y a la prostatectomía radical como opción terapéutica.

 

 

 

 

José Guzmán Esquivel

Coeditor

Revista Mexicana de Urología

México, D.F.Rev Mex Urol 2009;69(3):87

 

En el año 2012 esta misma revista publicó  en su sección editorial lo siguiente:
 
La evidencia actual que tenemos de la utilidad del antígeno prostático específico (APE) en la detección y seguimiento del cáncer de próstata (CaP), nos muestra claramente sus limitaciones. El uso del APE para detectar y monitorizar el CaP ha variado en el transcurso

del tiempo. Muchos estudios clínicos han confirmado la utilidad en el sentido de reducir la mortalidad por esta enfermedad cuando se trata con cirugía radical, sin embargo, otros concluyen que no mejora la sobrevida cuando se compara con pacientes a los que sólo

se da vigilancia. Estamos en un tiempo en el cual la controversia ha surgido desde hace mucho tiempo, pero se ha enfatizado a raíz de algunos estudios de reciente publicación,

que reportan no encontrar beneficios en pacientes con CaP tratados con prostatectomía radical en etapas niciales.

Estamos en un punto en el cual la información abundante y en ocasiones en exceso, del APE y prostatectomía radical, confunde no sólo al urólogo, sino también

a la población a la cual se dirigen estos estudios, sobre todo cuando el médico hace que el paciente participe en la toma de decisiones. Muchos dirán que están de acuerdo en realizar el APE de forma rutinaria, otros los recomendarán en ciertos estratos de la población. Así

también, muchos estarán a favor de realizar la prostatectomía radical y otros cuantos no.

El uso rutinario del APE para la detección y seguimiento del CaP ha permitido una detección precoz de la enfermedad y por consiguiente, un incremento en la

realización de prostatectomías radicales. Catherine M. Tangen publica en el Journal of Urology en agosto 2012, un artículo donde señala que después de dar inicio la era del APE, el promedio de sobrevida en pacientes con CaP, mejora de forma significativa. La

autora realiza un análisis de tres estudios clínicos fase III en pacientes tratados con derivación androgénica, dos antes de la era del APE y un estudio cuando el APE

tenía su auge.

Haciendo un ajuste en los factores de riesgo, se tuvo una reducción en el riesgo de morir de un 22%  Explicándolo de forma objetiva, en el estudio realizado de 1989 a 1994 se tuvo una sobrevida de 33 meses y el estudio más reciente del año 1995 al 2009, se tuvo una sobrevida de 49 meses. La diferencia es de un año y medio.

¿Qué acaso no hay tratamientos a base de quimioterapia (QT) o radioterapia (RT), dónde sólo se incrementan apenas unos cuantos meses de sobrevida y éstos son aprobados y aplicados como herramienta para tratar el cáncer? Por supuesto, entonces ¿por qué minimizar la sobrevida que se tiene cuando se emplea el APEcomo escrutinio del CaP y se trata al paciente de forma oportuna?. Entonces muchos dirán, que el problema es

que el realizar el APE, llevar al paciente a la biopsia transrectal de próstata y finalizar con una prostatectomía radical, conduce a un incremento en la morbilidad.

¿Qué es bueno?, ¿qué es malo?, ¿cuál es la mejor decisión?, ¿se estará haciendo una mala práctica hacer una cosa u otra? Sin lugar a dudas, la medicina basada en evidencia puede hacer que grupos de estudio calificados, lleguen a conclusiones y éstas sean recomendadas

para poder ofrecer la mejor alternativa al paciente. Haciendo un análisis al respecto, en el año 2008, Peter T. Scardino publica en Nature/Clinical Practice, una editorial donde le cuestionaban si los pacientes con CaP de alto riesgo iban a morir finalmente de la enfermedad, a pesar del tratamiento con prostatectomía radical.

Él mismo comentó que de acuerdo a lo publicado por Yossepowitch y colaboradores,2 más de la mitad de los pacientes considerados de alto riesgo serían curados por la cirugía sola y que sólo pocos morirían dentro de los primeros 10 años. También mencionó que el CaP recurriría sólo en uno de cada cuatro hombres, y que dentro de los primeros 15 años moriría sólo uno de cada ochohombres tratados.

En ese entonces, Scardino manifestaba que el análisis se había realizado en pacientes tratados sólo con prostatectomía radical. En el año 2005, Klotz reporta que pacientes con riesgo bajo e intermedio tenían una sobrevida del 99% a ocho años de seguimiento, cuando

se manejaba sólo con vigilancia.

Muchos estudios se han realizado con el fin de evaluar la necesidad de ser agresivos desde el momento en que se detecta un CaP en etapas tempranas, o por el contrario tener sólo vigilancia.

Yéndonos poco atrás, en mayo del 2011, Bill-Axelson publica en la revista New England Journal of Medicine un estudio de seguimiento de aproximadamente 13 años, con una población de 695 hombres. En este estudio se compararon en dos grupos, a pacientes

con prostatectomía radical y pacientes con vigilancia.

En el primero, murieron 166 de 347 y en el segundo grupo, 201 de 348. De esta forma, en el primero grupo murieron 55 y en el segundo 81 de causa específica (CaP), concluyendo de esta manera que el número necesario a tratar para prevenir una muerte es de 15 y

cuando se es menor de 65 años es de siete, asumiendo de esta manera que la prostatectomía radical está asociada a una reducción de la tasa de muerte por CaP.

Más recientemente, Serena Gordon comenta en agosto del 2012 que la última recomendación de la Preventive Services Task Force, EUA, es que no hay suficiente

información disponible y veraz, para recomendar el cribado del CaP con el APE para cualquier hombre, independientemente de su edad. Ahora bien, no todo el mundo está de acuerdo con esa recomendación. La Sociedad Americana de Oncología Clínica aconseja a

los hombres con una esperanza de vida de más de 10 años que hablen con sus médicos, acerca de los riesgos y beneficios individuales cuando se realiza el APE.

Por otro lado, Ian Thompson, director del centro de investigación y tratamiento del cáncer en San Antonio, Texas, comenta que en estos momentos se están realizando

entre 20 a 50 cirugías para prevenir apenas una muerte.

El New England Journal of Medicine reporta en agosto del 2012, un trabajo realizado por el Estudio Aleatorio Europeo para Tamizaje de CaP, donde reporta una reducción en la mortalidad por CaP de un 29% (similar a lo mencionado anteriormente) en hombres en los que fueron tamizados con APE. Después resaltan que también este beneficio es atenuado por la pérdida en la calidad de vida/año, debido a los efectos posdiagnóstico.

Evelin AM y colaboradores, investigadores delErasmus Medical Center in Rotterdam de Países Bajos,comentan en su estudio que por cada 1 000 hombres a los que se les da seguimiento en su vida entera y se les practica el APE de forma anual desde los 55 a 69 años de edad, tendrán una reducción de 28% en la mortalidad por CaP, con nueve muertes menos y 73 años vida ganados en este estrato de pacientes.

Me pregunto yo, ¿esto no es suficiente para seguir realizando APE y realizar prostatectomías radicales?

Por otro lado, Ethan Basch del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center en New York, comenta que no está claro que los beneficios de la prueba del APE sean mayores

que los perjuicios, pero la evidencia sugiere que los hombres con esperanza de vida larga se pueden beneficiar de las pruebas, de acuerdo a una recomendación provisional hecha por la Sociedad Americana de Oncología Clínica publicada en línea, el 16 de julio 2012

por el Journal of Clinical Oncology.

Finalmente, los autores puntualizan que “debido a que las pruebas no informan claramente de sus complicaciones y sus alcances, es fundamental en la toma de decisiones la información oportuna, clara y compartida con cada paciente”.

Retomando el asunto más polémico, Timothy J. Wilt y colaboradores, del grupo de estudio (PIVOT) Prostate Cancer Intervention vs Observation Trial, cuestiona la

utilidad del APE y la realización de la prostatectomía radical en pacientes con CaP localizado. Estudio realizado con un seguimiento de 731 hombres

en un tiempo promedio de 10 años, fueron asignados aleatoriamente en dos grupos, unos para prostatectomía radical (364) y otros para observación (367). El objetivo

primario era comparar la mortalidad de ambos grupos por todas las causas, y el segundo objetivo era comparar la mortalidad por causa específica (CaP).

En el primer grupo murieron 171 y del segundo grupo 183, con una p de 0.22 (no mostró diferencia estadísticamente significativa).

No enfatizan en la estratificación de grupos, pero dejan ver en sus conclusiones que si reduce la mortalidad de forma significativa en pacientes con APE > de 10 ng/

mL y posiblemente con CaP riesgo intermedio y alto.

Finalmente, nos quedamos con una idea clara de cómo debemos actuar ante los pacientes. Queda claro que no podemos dar una indicación vertical de una recomendación muy delicada, sobre todo cuando se individualiza cada caso. No creo personalmente que debamos asumir una actitud radical y decir:

• Hombres mayores de 75 años no le realicen APE.

• Hombres con una expectativa menor de 10 años

(cómo lo vamos a saber), no le realicen prostatectomía

radical.

• Si es de bajo riesgo tampoco le realicen tratamiento quirúrgico.

Entonces, ¿qué pasa cuando este riesgo se incrementa con el paso del tiempo?

Queda a criterio muy personal, pero sí bajo las recomendaciones de cada grupo de estudio calificado en cada país.

No es lo mismo de ninguna manera las condicionesde los EUA y México, o incluso de los mismos europeos.

La idiosincrasia, la economía y los sistemas de salud se diferencian en todas las entidades, y esto, esto si tiene mucho que ver.

En nuestro país en particular se tendrá o tendrán que realizar concesos o grupos de estudio calificados que puedan dar sus recomendaciones de forma específica, y con sustento científico para poder orientar a los urólogos y oncólogos sobre el actuar en esta enfermedad.

Dr. José Guzmán-Esquivel

Editor de la Revista Mexicana de Urología

Rev Mex Urol 2012;72(5):217-219



 En USA las Guías para el monitoreo de Cáncer de Próstata han sido editadas por las siguientes organizaciones:

American Cancer Society (ACS)

National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

American Urological Association (AUA)

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

 

Las Guías difieren en sus recomendaciones en relación a sí o no  proveer rutinariamente  monitoreo de Cáncer de próstata basado en Antígeno Prostático Específico (PSA); en que grupos de edad  y expectativas de vida, y en que intervalos  de tiempo practicarlo.

 Las guías de monitoreo de Cáncer de próstata basado en Antígeno Prostático Específico requieren de un proceso de decisión compartida e informada , y de que esa decisión refleje el entendimiento del paciente de los posibles beneficios y riesgos .Así mismo  debe respetar las preferencias y valores del paciente.

 

ACS Guías para monitoreo

Las guías de la ACS fueron actualizadas en 2010. La ACS no recomienda monitoreo de rutina en ningún grupo de edad.

Hombres asintomáticos  con al menos 10 años de expectativa de vida, deben recibir la oportunidad de decisión informada con su proveedor de salud; después de recibir información sobre las incertidumbres, riesgos y beneficios del monitoreo.

 

NCCN Guías para monitoreo.

Las guías de la NCCN para monitoreo de cáncer de próstata fueron revisadas en 2014.; las guías están basadas en recomendaciones por la mayoría de los miembros del panel más que en consenso. La NCCN recomienda hacer una historia basal (incluyendo historia familiar, medicamentos, y alguna historia de monitoreo de próstata y enfermedad) y examen físico. El clínico debe discutir los riesgos y beneficios de una prueba basal de APE con el paciente. Y considerar  identificar factores de alto riesgo de cáncer asociados con APE  normal.

 

AUA Guías para monitoreo

Las recomendaciones actuales de la AUA revisadas en 2013 .Las guías no recomiendan monitoreo de rutina para los siguientes grupos:

Cualquier hombre con expectativa de vida menor a 10-15 años.

Hombres menores de 40 años.

Hombres entre 40 y 54 años de edad con riesgo promedio.

Hombres mayores de 70 años.

Para hombres de 55 a 69 años de edad, la decisión de practicar monitoreo de  APE  debe considerar riesgo –beneficio.

Las guías fuertemente recomiendan:

--Compartir el proceso de decisión para hombres de 55-69 años de edad quienes son considerados para monitoreo de APE y proceder basado en los valores y preferencias del paciente.

--Un intervalo de monitoreo de 2 años o más en aquellos hombres que participen en la toma de decisiones y decidan monitoreo.

 

USPSTF guías de monitoreo

Las guías fueron revisadas en 2012, Recomiendan no practicar monitoreo de cáncer de próstata basados en APE. En casos en que algún hombre desee monitoreo con APE , este debe ser ordenado previa toma de decisión informando los riesgos y beneficios y tomando en cuenta las preferencias y valores del paciente.

 

 Prostate Cancer Guidelines . Author Bagi RP Jana,MD  Medscape  2015
 
 
 
 
Finalmente para concluir veamos un caso clínico publicado en le revista NEJM  en Noviembre de 2011
 
 
 
 
 
Monitoreo para Cáncer de Próstata
Un hombre blanco no hispánico de 50 años de edad acude a una cita como paciente de primera vez y desea discutir el monitoreo de cáncer de próstata. Él no tiene historia familiar de cáncer de próstata y no tiene síntomas de vías urinarias bajas.
 
¿Qué debemos recomendar?
Las decisiones acerca del monitoreo del cáncer de próstata deben basarse en las preferencias de un paciente informado.
El paciente debe ser animado a un proceso de toma de decisiones compartido, el cual tome en cuenta sus valores y preferencias para las potenciales consecuencias de la prueba de Antígeno prostático específico APE .

 
Apoyar su  toma de decisiones requiere informarlo acerca de su riesgo de cáncer (el cual es promedio) y educarlo en cuanto a la  historia natural del cáncer de próstata a me nudo indolente, la limitada agudeza del monitoreo y las pruebas diagnósticas, y los daños y beneficios del tratamiento. Él debe ser informado acerca de la inconsistente evidencia de los mayores estudios relacionados con la posibilidad de que el monitoreo disminuya la mortalidad de cáncer de próstata .Aunque los artículos en los estudios iniciales pueden subestimar el potencial beneficio del monitoreo con respecto a la mortalidad del cáncer de próstata, el monitoreo no ha mostrado mejorar la supervivencia global.  Además, el pequeño beneficio en la supervivencia absoluta enfermedad-específica  debe ser balanceado contra los potenciales daños de sobre diagnósticos  y  complicaciones del tratamiento, incluyendo disfunción urinaria, sexual y colónica. Más aún, el tratamiento óptimo del cáncer de próstata en estadio temprano es incierto.
 
 
n engl j med 365;21 nejm.org november 24, 2011
 
 
 

 

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