Síndrome de Zika Congénito

Síndrome de zika congénito

El virus de Zika podría haber sido otra infección más transmitida por mosquitos – solo en personas que viven o visitan regiones tropicales, de manera muy parecida a la fiebre amarilla, el dengue o el chikungunya – si no fuera por los efectos completamente imprevisibles y trágicos durante el periodo embrionario y fetal. Cuando empezó a detectarse un aumento de los casos de microcefalia en Brasil, muchas personas no lo creían y señalaban que la causa del aumento notable de los trastornos del desarrollo neurológico en dicho país no era el virus de Zika. Intentaron responsabilizar a un culpable no identificado, como un larvicida añadido al agua corriente, vacunas o mosquitos modificados genéticamente empleados para prevenir la fiebre del dengue. Pero pronto estuvo claro que este virus era la causa del incremento del número de bebés nacidos con microcefalia en las regiones afectadas por el zika.

En una revisión de la evidencia científica que indicaba la implicación del virus de Zika como teratógeno para el ser humano publicada en abril, ^[1] científicos del Centers for Disease Control and Prevention(CDC) explicaron que las anomalías congénitas cerebrales estaban causadas por la infección materna por virus de Zika durante el primer o el segundo trimestre del embarazo. Los riesgos absolutos y relativos de los bebés de madres infectadas en una fase más avanzada del embarazo no están cuantificados todavía. Recientemente se ha publicado un caso clínico ^[2] de un bebé con propagación prolongada de virus de Zika cuya madre presentaba síntomas evidentes y dio positivo en el análisis del virus de Zika. Este bebé tenía un perímetro cefálico normal y una exploración neurológica normal, pero a los 6 meses de edad presentó signos de retraso del desarrollo psicomotor, hipertonía global y hemiplejia espástica.

Medscape se puso en contacto con el Dr. William B. Dobyns, profesor del Departamento de Pediatría y Neurología de la Universidad de Washington, en Seattle y director de investigación del Seattle Children’s Research Institute, para que explicara el diferentes efectos de la infección congénita por virus de Zika y la importancia de los distintos fenotipos que están identificándose en la actualidad.En los últimos meses, han aumentado las notificaciones de bebés sin microcefalia al nacer pero con anomalías en la exploración neurológica. Ventura y colaboradores ^[3]llegaron a la conclusión de que "la microcefalia no debe ser un criterio absoluto para diagnosticar la infección congénita por virus de Zika". El pronóstico de los bebés sin microcefalia al nacer, y la correlación entre este trastorno y el momento de la infección materna por virus de Zika son cuestiones interesantes, pero hay pocos datos. En un comunicado de prensa, CDC notificó que los bebés con la denominada microcefalia de inicio tardío son hijos de madres infectadas durante el tercer trimestre del embarazo.^[4]

Síndrome de zika congénito

¿Qué sabemos de los efectos en el desarrollo neurológico neonatal cuando la madre se infecta por zika durante el embarazo?

Dr. Dobyns: sabemos mucho de los niños que presentan una microcefalia evidente al nacer, pero menos sobre los niños con un tamaño cefálico normal que después presentan microcefalia. Empezaré por la primera cuestión.

A finales del año pasado empezó a detectarse en Brasil un incremento de la frecuencia de bebés con microcefalia al nacer, sobre todo en el noreste de Brasil donde estaba propagándose el zika en forma de epidemia. El Ministro de Salud de Brasil confirmó un incremento notable de la tasa de microcefalia. Después se publicaron varios artículos con fotografías del aspecto de estos niños y algunos estudios prenatales. Los artículos, que siguieron proliferando en 2016, hablaban de manera persistente sobre la microcefalia como si este fuera el diagnóstico.

Pero esto era solo la punta del iceberg. Los médicos que publicaron los primeros artículos sobre los bebés brasileños afectados no tenían experiencia en trastornos del desarrollo infantiles. En los meses siguientes se publicaron artículos de especialistas brasileños en los que se describía el problema con más precisión. Con un grupo de médicos, algunos de ellos brasileños, he publicado un artículo de 57 niños con evaluaciones muy detalladas de los hallazgos clínicos y en pruebas de neuroimagen.

En los bebés con un tamaño cefálico pequeño al nacer, ahora somos capaces de reconocer el síndrome de zika congénito, el diagnóstico preferido que está empezando a sustituirse en la actualidad por la designación muy inadecuada de microcefalia. Los bebés con síndrome de zika congénito tienen otras muchas anomalías:

Al explorar a estos bebés, el diámetro de su cabeza difiere, pero suele ser muy pequeño. De los 57 niños con microcefalia evaluados, el perímetro cefálico estaba entre 2 y 7 desviaciones estándar por debajo de la media (80-90% más de 3 desviaciones estándar por debajo de la media). Esto significa que el tamaño cefálico de casi todos estos niños no es ni siquiera limítrofe, sino muy pequeño. Existe cierta variedad. Aunque vemos niños con un tamaño cefálico ligeramente pequeño, en la mayoría es muy pequeño.

El tamaño cefálico pequeño es solo una de diversas anomalías. Clínicamente, estos bebés tienen retraso notable del desarrollo y anomalías graves en la exploración neurológica. Desde muy pronto presentan espasticidad y rigidez – esto es, una parálisis cerebral – y suelen ser muy irritables y tembloroso. La mayoría presentan problemas de alimentación importantes.

Estas anomalías no tardan meses en aparecer, como sucede en otros trastornos del desarrollo neurológico. El neurólogo detectó estas anomalías en la primera exploración de estos bebés.

Secuencia de alteración cerebral fetal

 ¿Qué sucede con los bebés con el denominado cerebro menguante y colapso craneal?

Dr. Dobyns: Alrededor de la mitad de estos bebés presentan un trastorno denominado secuencia de alteración cerebral fetal. Su cabeza tiene un aspecto muy llamativo, parece que el cráneo se ha colapsado sobre el cerebro (menguante).

¿Cómo se produce? Pensemos en cómo crece el cráneo de un bebé. El cráneo sufre un empuje hacia fuera por el crecimiento del cerebro. En un feto con microcefalia de causa genética el cerebro crece más lentamente y por tanto el cráneo crece más despacio. Aunque la cabeza en conjunto es más pequeña, el cráneo se adapta al cerebro. Por el contrario, si el crecimiento cerebral es normal y empuja el cráneo hacia afuera y después en algún momento el cerebro sufre un daño grave y disminuye de volumen, el cráneo no disminuye de volumen. Los tejidos blandos pueden disminuir de tamaño pero los huesos no. En estos casos, no hay nada que sustente los huesos del cráneo y se colapsan entre sí. Esto es relativamente frecuente, sucede en la mitad de todos los bebés con síndrome de zika congénito. El hueso frontal y el hueso parietal se colapsan entre sí y el hueso occipital (que no tiene una sutura en la línea media) deja de articularse con los otros huesos del cráneo. Este hueso occipital desarticulado se denomina cubierta occipital.

Además la piel es redundante y se arruga sobre el cuero cabelludo. Cuando la cabeza crece con normalidad, la piel lo hace también, por eso cuando se colapsa el cráneo queda un exceso de piel parecido a lo que ocurre con el abdomen de una persona cuando adelgaza mucho (véase la figura).

Figura. Fenotipo característico de la secuencia de alteración cerebral fetal en un bebé con síndrome de zika congénito. ^[5] (A) desproporción craneofacial y hundimiento biparietal. (B) occipital prominente.Imagen cortesía de CDC.

¿Cuáles son los signos radiográficos del síndrome de zika congénito?

Dr. Dobyns: Se observa un volumen cerebral muy reducido. Con independencia de la disminución de tamaño de la cabeza, el cerebro suele ser todavía más pequeño. Por lo general se observa un exceso de líquido cefalorraquídeo alrededor del cerebro y una dilatación de los ventrículos. Esto es lo que sucede cuando no hay suficiente tejido cerebral durante fases críticas del desarrollo.

Todos los bebés afectados tienen malformaciones corticales que no son solo el efecto de la secuencia de alteración cerebral. Para que se produzca una malformación cerebral deben estar dañados ciertos tipos de células fundamentales para el desarrollo, denominadas células gliales radiales, al final del primer trimestre del embarazo o al principio del segundo. La célula glial radial es un tipo de célula primitiva en el cerebro que envía una fibra desde la zona ventricular (la base – la capa más profunda del cerebro) hasta la superficie. Las células nerviosas en desarrollo ascienden por estas células gliales radiales para llegar a la corteza cerebral. Las células gliales radiales tienen dos funciones. Son las células progenitoras de las neuronas y de otras células cerebrales proliferantes y sustentan el cerebro embrionario en desarrollo, permitiendo la migración de las neuronas a otras regiones cerebrales. Si se infectan y se destruyen las células gliales radiales, no solo disminuye el número de neuronas, sino que desaparece la escalera de ascenso.

En resumen, tres factores contribuyen a la microcefalia y las demás anomalías cerebrales. El primero es la infección y la destrucción de las células proliferantes, disminuyendo su número. El segundo es la muerte celular incluso cuando se forman estas células, se infectan y mueren. El tercero es que el cerebro pierde su estructura de sostén por lo que las células nerviosas formadas no pueden llegar a las distintas regiones con normalidad. El resultado es una combinación de número insuficiente de células nerviosas, microcefalia, una malformación cortical congénita (por el defecto en la estructura de sostén) y otros signos de lesión. Además de ser pequeño, el cerebro presenta calcificaciones dispersas como consecuencia del efecto lesivo directo del virus de Zika.

Por estas razones, es inadecuado denominar solo microcefalia a los efectos fetales del virus de Zika. Estos bebés tienen algo más que una microcefalia. Podemos diagnosticar el síndrome de zika congénito mediante una exploración clínica y una prueba de neuroimagen. Tiene algunas similitudes con la infección por citomegalovitus (CMV), pero es más grave y las anomalías son diferentes.

 Se han publicado hace poco tiempo varios casos de artrogriposis asociada al zika en bebés de madres infectadas por este virus. ¿Forma parte también del síndrome de zika congénito?

Dr. Dobyns: El 20% de los bebés con síndrome de zika congénito tienen contracturas articulares congénitas (artrogriposis). No son contracturas distales leves de las manos o los pies, son contracturas graves de articulaciones proximales grandes. Entre las causas de las contracturas graves destacan las enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo y de los ligamentos, pero respecto a la lesión neural como causa de estas contracturas, hay que fijarse en el tronco encefálico y en la médula espinal. Esto plantea una sospecha firme de que estos niños tienen afectación por virus de Zika del tronco encefálico o de la médula espinal.

Los niños con síndrome de zika congénito tienen un desarrollo neurológico muy alterado. Por lo general presentan microcefalia grave, la mitad de ellos un colapso craneal y alrededor de 20% contracturas articulares congénitas. La exploración neurológica es muy patológica en todos. El síndrome de zika congénito es un trastorno muy llamativo que ahora podemos identificar simplemente por los hallazgos clínicos, incluso sin necesidad de revisar las pruebas de neuroimagen

Momento de la infección de Zika durante el embarazo

¿Qué se sabe del momento de la infección materna y de los efectos consiguientes en el bebé durante la vida intrauterina? De acuerdo a CDC no hay un plazo seguro para sufrir una infección por virus de Zika durante el embarazo, ^[6] pero el mensaje es que el síndrome de zika congénito tiene riesgo cuando la infección se produce durante el primero o el segundo trimestre. ^[7]

Dr. Dobyns: Una manera de determinar que una persona está infectada es analizar el inicio de síntomas de una enfermedad viral, como erupción cutánea o fiebre. Sin embargo, muchas personas no saben que han sufrido una infección por virus de Zika porque no se encuentran enfermas. Se calcula que solo el 20% de las personas infectadas por virus de Zika sospechan que están infectadas porque tienen síntomas. Pero en las madres de los bebés con síndrome de zika congénito el caso es diferente. ^[8] La mayoría (64% de estas mujeres – tiene síntomas indicativos de infección por virus de Zika). La consecuencia es que estaban más enfermas y por tanto más sintomáticas. Si fuera igual que en la población general cabría esperar que 20% de estas madres notara un cuadro viral con una erupción cutánea. Pero no era un 20%, era un 64%. Esto indica que el riesgo de síndrome de zika congénito en el bebé es más alto en embarazadas con infección zika sintomática. Otros estudios recientes han obtenido resultados parecidos. ^[9]

Alrededor de 75% de las madres que notificaron una enfermedad durante el embarazo lo hicieron durante el primer trimestre y el resto durante el segundo trimestre. ^[9] Por tanto, el síndrome de zika congénito está relacionado predominantemente con una infección en el primer trimestre aunque también puede estar causado por una infección en el segundo trimestre.

Pocas embarazadas se habían notado enfermas durante el tercer trimestre. Pero es posible que dichas embarazadas tuvieran una infección por zika asintomática durante el primer trimestre y otro tipo de infección viral durante el tercer trimestre.

No tenemos todavía información precisa de las infecciones zika en el tercer trimestre. Solo los estudios prospectivos nos indicarán si la infección zika durante el tercer trimestre puede causar un síndrome de zika congénito grave.

Estos niños presentan déficits graves y pueden morir en el primer año de vida, a menudo en los primeros 6 meses. Los bebés con artrogriposis son los que tienen peor pronóstico, algo que no es sorprendente.

¿Hay alguna razón para estar preocupados por las infecciones de zika durante el tercer trimestre?

Con la nueva información que tenemos deberíamos preocuparnos también por la infección en el tercer trimestre.

Dr. Dobyns: Con la nueva información que tenemos deberíamos preocuparnos también por la infección en el tercer trimestre. Tenemos pruebas concluyentes de que la exposición al virus zka durante el primero y el segundo trimestre puede causar un síndrome de zika congénito: no hay ninguna duda. Aunque tenemos menos datos sobre la exposición en el tercer trimestre, artículos recientes de casos más leves me hacen estar preocupado también por la infección en el tercer trimestre.

 ¿Debe realizarse análisis para identificar infección por virus de Zika a todas las embarazadas?

Dr. Dobyns: Hacerlo así en Seattle sería inútil, pero si trabajara en Miami le haría el análisis de infección por virus de Zika a mis pacientes. No sé cuáles son las recomendaciones a los ginecobstetras sobre los análisis de infección por virus de Zika pero ya se hacen análisis de CMV a las mujeres en edad fértil que trabajan en un hospital para saber si están inmunizadas. Con el zika, el factor de riesgo no es una profesión sanitaria, es vivir en una región con presencia de mosquitos. Se pueden hacer análisis del zika directamente a las mujeres que están enfermas o se pueden determinar los anticuerpos varias semanas después. También pueden hacerse análisis a los bebés inmediatamente después de nace

Microcefalia posnatal en síndrome de Zika congénito

 ¿Qué puede decirnos de los bebés identificados en la actualidad con probable infección zika congénita que no presentan microcefalia al nacer? Un estudio publicado en Lancet ^[10] en junio señalaba que 20% de los bebés con trastornos cerebrales relaciones con el zika tenían un perímetro cefálico normal. ¿Es este fenómeno lo que se denomina en la actualidad microcefalia de inicio tardío?

Dr. Dobyns: En Brasil los médicos comenzaron a ver un grupo menos numeroso de bebés con signos clínicos de síndrome de zika congénito pero con un perímetro cefálico normal. Prefiero el término microcefalia posnatal para los bebés nacidos con un perímetro cefálico normal que presentan un crecimiento lento de la cabeza y están por debajo de la curva a los 6 a 12 meses de edad.

El análisis del zika está disponible en Brasil desde hace poco tiempo por lo que no tenemos información de estos bebés ni de sus madres. El Dr. Andrè Pessoa, un colega del noreste de Brasil que examinó a todos estos niños nos envió la historia clínica de nueve de estos niños para analizarla. Comprobamos que el perímetro cefálico no era completamente normal. El perímetro cefálico de todos estos niños estaba por debajo del percentil 50 y en la mayoría por debajo del percentil 25, es decir, en el intervalo normal-bajo.

¿Qué tienen estos niños? En la TC y en la RM se observan anomalías cerebrales como dilatación de los ventrículos, que indican una disminución del volumen cerebral pero menos pronunciada. La exploración neurológica es parecida a los de los niños con afectación grave. En la exploración los niños están espásticos, irritables y temblorosos. En bebés con un perímetro cefálico normal-bajo, las anomalías cerebrales en las pruebas de neuroimagen y las alteraciones en la exploración neurológica indican que el desarrollo cerebral no va a ser normal. El crecimiento de la cabeza disminuye y no me sorprendería que a los 12 meses de edad (o probablemente antes) estos niños cumplan los criterios de microcefalia.

Los datos recopilados por CDC (no publicados todavía) muestran que algunos de estos bebés presentan microcefalia más adelante, un trastorno que denominan microcefalia secundaria. Pero el término científico más adecuado es microcefalia posnatal. Estos bebés sufren la infección principalmente en el segundo trimestre pero no tenemos datos suficientes para afirmar que este trastorno se asocia a infección zika en el segundo trimestre del embarazo. Además, la gravedad de la infección es muy diversa.

Si en lugar usar el término microcefalia genérica se usa el de síndrome de zika congénito para describir el trastorno que sufren estos bebés, podemos preguntarnos si todos los niños con síndrome de zika congénito tienen microcefalia al nacer.

La respuesta es no, probablemente. Para comprobarlo es necesario un estudio prospectivo con análisis del zika a los bebés antes de nacer.

 ¿El zika puede afectar a bebés de edad más avanzada, niños y adultos del mismo modo? ¿Hay algún vínculo entre virus de Zika y síndrome de Guillain-Barré en adultos?

Dr. Dobyns: Los análisis de laboratorio han demostrado que el virus de Zika infecta (o tiene afinidad por) ciertos tipos de células nerviosas en particular. El virus de Zika tiene afinidad moderada por todas las neuronas y las células gliales, y probablemente por las células de soporte denominadas células gliales radiales. Sin embargo, el zika tiene una afinidad notable por las células madre nerviosas, las células progenitoras del cerebro en desarrollo.

Cuando el feto llega al tercer trimestre y después de nacer sigue teniendo células madre nerviosas en el cerebro, principalmente en el hipocampo y en la corteza cerebral. La función de estas células es menos clara, pero siguen presentes.

Por tanto, la pregunta es ¿este tipo de células están en riesgo en bebés de edad más avanzada, niños y adultos? Nadie ha realizado estudios de este tipo en adultos después de una infección por virus de Zika para ver si tienen problemas de memoria. Por ahora, el problema principal es el tercer trimestre y probablemente los recién nacidos infectados por el virus de Zika.

Se supone que los adultos se recuperan por completo. Los niños tienen un sistema inmunológico maduro en los primeros meses de vida que combate el virus de Zika con la rapidez suficiente para impedir que cause problemas neurológicos graves. Por tanto, la mayoría de los bebés afectados pueden ser bebés con exposición prenatal temprana y bebés con microcefalia grave, pero no lo sabemos.

Esto no tiene ninguna relación con el síndrome de Guillain-Barrè que probablemente tiene una causa completamente diferente.

La historia aún no ha terminado

Hemos oído decir con frecuencia que el zika ha estado presente durante décadas. Si estos trastornos neurológicos están relacionados realmente con el virus de Zika, ¿por qué no hemos oído hablar antes de ellos?

Dr. Dobyns: Al principio se sospechó que el virus de Zika detectado en Brasil era una mutación y que el virus de Zika africano y asiático no causaba trastornos del desarrollo neurológico. Gracias a los estudios de laboratorio, ahora sabemos que esto no es así. Pensemos en el CMV. En cualquier grupo de población en Estados Unidos solo alrededor de 15% de las mujeres en edad fértil no han sufrido nunca una infección por CMV y no tienen anticuerpos, lo que hace que sean vulnerables a esta infección.

El virus de Zika se originó en África y después llegó al sur de Asia, Indonesia, Polinesia y Brasil, como señalan los especialistas en virología y en epidemiología. Ha sido endémico en África durante cientos de años, si no más. [Nota del editor: aquí puede encontrar la evolución en el tiempo de la migración del virus de Zika de África a Suramérica]. Igual que el CMV la mayoría de las mujeres sufren la infección y presentan anticuerpos contra el virus de Zika. Por tanto, solo un pequeño porcentaje de las mujeres tienen riesgo de tener un hijo con síndrome de zika congénito. En estos países, que probablemente tienen los peores sistemas sanitarios del mundo, no es sorprendente que no se estableciera la relación entre algunos casos esporádicos de microcefalia y el virus de Zika. Un estudio retrospectivo11indica que de hecho hubo un aumento del número de malformaciones y disfunciones cerebrales congénitas en bebés nacidos en la Polinesia francesa después de una epidemia de virus de Zika.

En Brasil muchas mujeres no han estado expuestas previamente al virus de Zika, igual que en Colombia, Centroamérica, Haití, Puerto Rico y el sureste de Estados Unidos.

En el sureste de Estados Unidos las personas pasan poco tiempo al aire libre por lo que la exposición al mosquito no es tan amplia en Miami como en Brasil, donde hay pocos aparatos de aire acondicionado y las ventanas permanecen abiertas.

La tasa de infección por virus de Zika en embarazadas es más baja probablemente, pero vamos a comprobarlo.

 ¿Hay niños no identificados con un trastorno más leve?

Dr. Dobyns: Si me pregunta si hay un trastorno del desarrollo más leve pero más difícil de diagnosticar relacionado con el virus de Zika creo que la respuesta es sí. Todos los datos nuevos muestran que cada vez se identifican más niños con afectación más leve.

Es probable que algunos niños con síndrome de zika congénito tengan un tamaño cefálico normal, por lo menos al nacer. Por tanto, es probable que el número de bebés afectados sea todavía mayor que el previsible en la actualidad. Gracias a la amplia experiencia que tenemos con el CMV, sabemos que hay efectos menos llamativos que pueden manifestarse más adelante. Con el virus de Zika no lo sabemos todavía.

Lo que hemos visto hasta ahora es solo la punta del iceberg, pero no sabemos qué queda debajo del agua. No conocemos la historia completa.

¿Qué más deben saber los médicos?

Dr. Dobyns: Lo fundamental es que se trata de un síndrome reconocible aunque puede haber formas más leves que todavía no se han identificado. Lo que hemos visto hasta ahora es solo la punta del iceberg, pero no sabemos qué queda debajo del agua. No conocemos la historia completa.

Deberíamos dejar de aplicar el término microcefalia. Ya no es apropiado y ha supuesto un verdadero problema. Los políticos pueden decir, "bueno, el tamaño de la cabeza del bebé puede ser un poco más pequeño pero por lo demás está bien".

Si no empleamos un término más específico se mantendrá esta malinterpretación. Es más correcto denominarlo síndrome de zika congénito.

Referencias

1.    Rasmussen SA, Jamieson DJ, Honein MA, Petersen LR. Zika virus and birth defects—reviewing the evidence for causality. N Engl J Med. 2016;374:1981-1987. Resumen

2.    Oliveira DB, Almeida FJ, Durigon El, y cols. Prolonged shedding of Zika virus associated with congenital infection [letter]. N Engl J Med. 2016 Aug 24.

3.    Ventura CV, Maia M, Dias N, Ventura LO, Belfort R Jr. Zika: neurological and ocular findings in infant without microcephaly. Lancet. 2016;387:2502.

4.    Goodman B. New Zika threat to infants: late-onset microcephaly. WebMD Health News. August 11, 2016.http://www.medscape.com/viewarticle/867369 Consultado el 19 de septiembre de 2016.

5.    Moura da Silva AA, Ganz JS, da Silva Sousa P, y cols. Early growth and neurologic outcomes of infants with probable congenital Zika virus syndrome. Emerg Infect Dis. 2016;22.http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/22/11/16-0956_article Consultado el 19 de septiembre de 2016.

6.    Centers for Disease Control and Prevention. Zika virus. Pregnancy. What we do not know.https://www.cdc.gov/zika/pregnancy/ Consultado el 27 de agosto de 2016.

7.    Pacheco O, Beltrán M, Nelson CA, y cols. Zika virus disease in Colombia — preliminary report. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65:59-62. Resumen

8.    Dasgupta S, Reagan-Steiner S, Goodenough D, y cols. Patterns in Zika virus testing and infection, by report of symptoms and pregnancy status—United States, January 3–March 5, 2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65:395-399. Resumen

9.    Schuler-Faccini L, Ribeiro EM, Feitosa IM, et al; Brazilian Medical Genetics Society–Zika Embryopathy Task Force. Possible association between Zika virus infection and microcephaly—Brazil, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2016;65:59-62. Resumen

10. França GV, Schuler-Faccini L, Oliveira WK, y cols. Congenital Zika virus syndrome in Brazil: a case series of the first 1501 livebirths with complete investigation. Lancet. 2016 Jun 29 [Epub ahead of print]

11. Cauchemez S, Besnard M, Bompard P, y cols. Association between Zika virus and microcephaly in French Polynesia, 2013–2015: a retrospective study. Lancet 2016;387:2125-2132.