EDITORIAL semFYC
Sociedad
Española de Medicina familiar y Comunitaria
Aten Primaria. 2015;47(4):191---192
No
hacer
Durante
la última década el interés de las administraciones
sanitarias,
sociedades científicas e investigadores ha estado
orientado
hacia el desarrollo de la medicina basada en la
evidencia,
en la promoción de la cultura de seguridad del
paciente
y hacia la toma de decisiones compartida con una
atención
centrada en el paciente. No ha sido hasta estos últimos
años
cuando empieza a ponerse el foco en la evaluación
de
la indicación de test y pruebas diagnóstico-terapéuticos,
en
clara relación con la crisis económica y el gasto sanitario.
A
modo de ejemplo, se estima que hasta un tercio del
gasto
sanitario en EE. UU. resulta del uso excesivo o mal
uso
de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, y en
concreto
para el año 2011 se calcula que supuso entre 158
y
226 billones de dólares.
En
el año 2010 la American Board Internal Medicine pone
en
marcha un proyecto denominado «Choosing wisely» que
pretende
facilitar un punto de encuentro entre profesionales
y
pacientes para tomar decisiones compartidas acerca de
los
cuidados más apropiados teniendo en cuenta su situación
concreta
individual. Simultáneamente Brody1 pensando no
solo
en el gasto sanitario o en la ineficiencia, sino también
en
la protección del paciente propone que las sociedades
Científicas
elaboren listados de aquellos procedimientos o
pruebas
que no aportan valor, son innecesarios o incluso pueden
ser
perjudiciales. Se origina así una colección llamada
«Menos es más» que se publica en Archives of Internal Medicine,
donde
las sociedades científicas deben proponer las
5
principales recomendaciones de «no hacer».
La primera
lista
la presentan las Sociedades de Medicina de Familia,
Medicina
Interna y Pediatría2.
En la actualidad han publicado
sus
recomendaciones más de 70 sociedades científicas,
y
en medicina de familia en febrero de 2014 ya se habían
incorporado
más de 90 recomendaciones.
¿Cuál es la situación en Europa?
El National Institute for Health and Care
Excellence (NICE)
viene
incluyendo en sus guías, desde el año 2007, recomendaciones
«Do not do»
(«no hacer») basadas en no realizar
aquellas
intervenciones cuya relación beneficio/riesgo no
está
clara o para las que no se dispone de evidencia para
aconsejar
su uso continuado. En un informe publicado en
noviembre
de 2014 la Academy of Medical Royal Colleges
sostiene
que los médicos tienen la obligación ética de reducir
o
evitar el despilfarro en el sistema nacional de salud.
Para
ello considera que las recomendaciones «no hacer» son
un
excelente recurso y sugiere que su aplicación, junto con
otras
medidas que reduzcan el uso de pruebas innecesarios
y
prescripciones inadecuadas, puede suponer un ahorro de
más
de 2.000 millones de libras.
Existen
iniciativas similares en otros países de Europa.
En
Holanda es «Choosing
wisely»;
en Gales «Prudent
healthcare»; en Italia, «Slow medicine», «hacer más no significa
hacerlo
mejor».
En España, el Ministerio de Sanidad,
Servicios
Sociales e Igualdad a propuesta de la Sociedad
Española
de Medicina Interna puso en marcha en abril de
2013
el proyecto de Compromiso por la Calidad de las
Sociedades
Científicas para acordar recomendaciones de
«no hacer» basadas en la
evidencia científica. Hasta la
actualidad
se han adherido a este proyecto 48 sociedades
científicas
y 22 de ellas han publicado sus recomendaciones.
La
semFYC participó junto con la Sociedad Española
de
Médicos de Atención Primaria (Semergen) y la Sociedad
Española
de Médicos Generales y de Familia (SEMG).
Sin
embargo en semFYC decidimos avanzar y profundizar
más
en el proyecto de recomendaciones de «no hacer».
De
forma muy participativa, abierta a todos los socios y con
representantes
de grupos de trabajo de la Sociedad se elaboraron
15
recomendaciones de «no
hacer» sobre
situaciones
muy
frecuentes en la práctica clínica del médico de familia
tanto
en atención primaria como en urgencias. Se publicaron
en
junio del 20143.
Próximos pasos
Por un lado,
estamos en un proceso dinámico por lo que es
indispensable
seguir trabajando en la elaboración, con criterios
científicos, de
nuevas recomendaciones de «no hacer».
En
este sentido, en junio de 2015, en el 35 ◦ Congreso
de
el
semFYC, se publicarán las segundas recomendaciones de
«no hacer» en medicina de
familia.
Y,
por otro, se hace necesario analizar cómo aplicar estas
recomendaciones
y evaluar su impacto en la práctica clínica
diaria
Recientemente
la American Board Internal Medicine realizó
una
encuesta para conocer la opinión de los médicos
americanos
sobre las pruebas innecesarios en el sistema de
salud,
si lo consideraban o no un problema grave y qué
soluciones
proponían. Encuestaron telefónicamente a 600
médicos
de diferentes especialidades tanto del ámbito de
atención
primaria como hospitalaria. Tres de cada 4 médicos
encuestados
afirmaron que se trata de un problema serio
o
muy serio. El 72% de los médicos reconocían haber indicado
un
test o un prueba innecesaria la última semana y que casi
la
mitad de los pacientes (47%) les solicitan pruebas innecesarias,
y
además, parece que esta demanda es mayor en
las
consultas de los médicos de familia (40%) que en otras
especialidades
(24%). Entre las causas se incluía el miedo a
las
demandas de mala práctica (52%), la inseguridad (36%),
la
insistencia del paciente (28%), y otras, como la falta de
tiempo
(13%) o el sistema de pago por servicio(5%)4.
No
disponemos de esta información en nuestro país.
Necesitamos
que las administraciones sanitarias promuevan
y
faciliten la investigación en la práctica clínica diaria del
médico
de familia, que los sistemas de información no estén
orientados
únicamente a la toma de decisiones administrativas
sino
que faciliten información útil para el clínico y para
los
pacientes, es preciso dar tiempo a los médicos de familia
para
que compartan con los pacientes aquellas decisiones
que
mejor se adapten a su situación individual, y se hace
necesario
también cambiar la cultura social, romper como
dice
Brody1, el mito de «algo de atención médica es bueno,
mucha
atención es mejor».
Sin duda, hay mucho que hacer.
Probablemente
«no
hacer» sea
una expresión más contundente,
más
llamativa pero hemos de decir que preferimos los
términos
de «elegir
sabiamente» o «elegir prudentemente»
pues
creemos que deja un espacio al acuerdo y a la singularidad
del
encuentro entre el médico y el paciente
Bibliografía
1. Brody H. Medicine’s ethical
responsibility for health care reform:
The Top Five list. N Engl J Med.
2010;362:283---5.
2. Good Stewardship Working Group. The «top 5» lists in primary
care: Meeting the responsibility of
professionalism. Arch Intern
Med.
2011;171:1385---90.
3.
Recomendaciones NO HACER. semFYC ediciones. Barcelona:
Sociedad
Española de Medicina Familiar y Comunitaria; 2014.
4. Unnecessary test and procedures in the
Health care System
[consultado
Feb 2015]. Disponible en: http://www.
choosingwisely.org/wp-content/uploads/2014/04/042814
Final-
Choosing-Wisely-Survey-Report.pdf
Extracto del estudio "Unnecessary test and procedures in the Health care System"2014
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